Eine Scheinbehandlung ist die Abrechnung einer medizinischen, pflegerischen oder therapeutischen Leistung gegenüber einem Kostenträger, die tatsächlich nie erbracht wurde. Der Begriff ist kein eigener Straftatbestand, sondern eine Erscheinungsform des Abrechnungsbetrugs und wird strafrechtlich über § 263 StGB erfasst. Praktisch relevant ist der Vorwurf für sämtliche Leistungserbringer, von Vertragsärzten und Zahnärzten über Apotheken und Physiotherapeuten bis zu Pflegediensten und medizinischen Versorgungszentren.
Im Kern geht es um eine Luftleistung: Auf dem Papier steht eine Behandlung, hinter der keine reale Gegenleistung steht. Genau daraus folgt die Besonderheit dieses Vorwurfs. Weil der abgerechneten Position nichts gegenübersteht, entspricht der Vermögensschaden dem vollen abgerechneten Betrag; die in anderen Konstellationen heftig umstrittene Frage, wie ein Schaden zu bilden ist, wenn eine Leistung zwar erbracht, aber nicht abrechenbar war, stellt sich bei der Scheinbehandlung gar nicht.
Was mit dem Vorwurf gemeint ist
Die Scheinbehandlung setzt an der Abrechnung an, nicht an der Behandlung, denn eine Behandlung hat gerade nicht stattgefunden. Um den Vorwurf zu verstehen, muss man wissen, wie die Abrechnung im jeweiligen System läuft, weil sie die tatrelevante Handlung ist.
In der gesetzlichen Krankenversicherung rechnet der Vertragsarzt seine Leistungen nicht unmittelbar mit der Krankenkasse ab, sondern über die Kassenärztliche Vereinigung; die Bewertung folgt dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab. Am Ende eines Quartals reicht der Arzt eine Sammelerklärung ein, mit der er die Ordnungsmäßigkeit der abgerechneten Leistungen bestätigt. Bei Privatpatienten und Selbstzahlern tritt an diese Stelle die Einzelrechnung nach der Gebührenordnung für Ärzte oder für Zahnärzte. In der Pflege stützen Leistungsnachweise die Abrechnung gegenüber der Pflege- oder Krankenkasse nach dem Elften beziehungsweise Fünften Buch Sozialgesetzbuch.
In allen diesen Systemen ist es die Abrechnung, in der eine nicht erbrachte Leistung als erbracht ausgegeben wird. Erfasst sind sämtliche Leistungserbringer: Vertragsärzte und privatliquidierende Ärzte, Zahnärzte, Apotheken, Heilmittelerbringer wie Physiotherapeuten, Pflegedienste und medizinische Versorgungszentren. Typische Fallgestaltungen reichen von der Abrechnung eines gar nicht erfolgten Arzt-Patienten-Kontakts über nie ausgehändigte Arzneimittel bis zu Pflegeeinsätzen, die auf dem Leistungsnachweis stehen, aber nicht stattgefunden haben (siehe Glossar: Pflegebetrug).
Andere Verwendungen des Begriffs
Das Wort Scheinbehandlung wird nicht einheitlich gebraucht. Im Wirtschafts- und Medizinstrafrecht meint es regelmäßig die hier behandelte Abrechnung nicht erbrachter Leistungen. Daneben taucht es für zwei andere Sachverhalte auf, die strafrechtlich völlig anders zu beurteilen sind.
Der erste betrifft medizinisch nicht indizierte, tatsächlich aber durchgeführte Eingriffe; dort steht nicht die Abrechnung im Vordergrund, sondern die Wirksamkeit der Einwilligung und der Vorwurf der Körperverletzung. Der zweite betrifft die Anwendung wirkungsloser oder wissenschaftlich nicht anerkannter Methoden, bei denen sich die Frage eines Betrugs gegenüber dem Patienten und der Erlaubnis nach dem Heilpraktikergesetz stellt. Beide Konstellationen folgen eigenen Regeln. Der vorliegende Beitrag beschränkt sich auf die abrechnungsbezogene Bedeutung.
Warum ist eine Scheinbehandlung Betrug?
Die Scheinbehandlung erfüllt die Merkmale des Betrugs nach § 263 StGB in einer klaren Abfolge: Täuschung, Irrtum, Vermögensverfügung und Vermögensschaden.
Täuschung. Wer eine Leistung abrechnet, erklärt damit zugleich, dass er sie erbracht hat und dass die Voraussetzungen ihrer Vergütung vorliegen. Diese Erklärung muss nicht ausdrücklich ausgesprochen werden; sie steckt schlüssig bereits im Einreichen der Abrechnung, im vertragsärztlichen Bereich in der Sammelerklärung gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung. Bei einer Scheinbehandlung ist diese miterklärte Tatsache unwahr, weil die Leistung nicht stattgefunden hat.
Irrtum. Der zuständige Sachbearbeiter der Kassenärztlichen Vereinigung, der Kranken- oder Pflegekasse oder der Privatpatient geht aufgrund der Abrechnung davon aus, die aufgeführten Leistungen seien tatsächlich erbracht worden. Weil die Prüfung im Gesundheitswesen weitgehend in gleichförmigen Massenverfahren abläuft, stützt die Rechtsprechung diesen Irrtum auf ein sachgedankliches Mitbewusstsein, also die allgemeine Vorstellung des Bearbeiters, die vorgelegte Abrechnung sei in Ordnung.
Vermögensverfügung. Auf dieser irrigen Grundlage wird die Vergütung ausgezahlt oder die Rechnung beglichen. Der Vermögensabfluss beim Kostenträger ist die Verfügung im Sinne des § 263 StGB.
Vermögensschaden. Weil der Zahlung keine Gegenleistung gegenübersteht, mindert sie das Vermögen des Kostenträgers in voller Höhe. Anders als bei einer erbrachten, nur formal nicht abrechenbaren Leistung gibt es hier keinen wirtschaftlichen Wert, der gegenzurechnen wäre. Der Schaden ist deshalb der gesamte für die fiktive Leistung ausgezahlte Betrag, und mit der Auszahlung ist die Tat vollendet.
Abgrenzung: nicht erbrachte oder nur fehlerhaft abgerechnete Leistung?
Die Scheinbehandlung ist von Vorwürfen zu trennen, bei denen eine Leistung durchaus erbracht, aber fehlerhaft abgerechnet wurde. Die Unterscheidung ist für die Verteidigung zentral, weil sie über die Höhe des angenommenen Schadens und damit über das Gewicht des gesamten Vorwurfs entscheidet.
Bei der Falschkodierung, dem sogenannten Upcoding, wird eine tatsächlich erbrachte Leistung mit einer falschen oder zu hohen Gebührenziffer abgerechnet. Hier steht dem gezahlten Betrag ein realer Gegenwert gegenüber, sodass sich der Schaden auf die Differenz zwischen der berechtigten und der tatsächlich verlangten Vergütung beschränken kann. Die reine gebührenrechtliche Fehlbewertung ist zudem von der bewussten Falschabrechnung abzugrenzen: Eine bloß unzutreffende Rechtsauffassung über die richtige Ziffer ist noch keine Täuschung über Tatsachen.
Schärfer liegt der Fall, in dem eine Leistung zwar erbracht wurde, aber aus formalen Gründen nicht abgerechnet werden durfte, etwa weil die vertraglich vorausgesetzte Qualifikation des ausführenden Personals fehlte oder gegen das Gebot der persönlichen Leistungserbringung verstoßen wurde. Für diese Konstellation nimmt der Bundesgerichtshof nach der sogenannten streng formalen Betrachtungsweise einen Schaden in Höhe des gesamten abgerechneten Betrages an, weil der Vergütungsanspruch sozialrechtlich vollständig entfällt (BGH, Beschluss vom 16. Juni 2014 – 4 StR 21/14, NStZ 2014, 640, zur häuslichen Krankenpflege durch nicht vertragsgemäß qualifiziertes Personal; grundlegend bereits BGH, Urteil vom 5. Dezember 2002 – 3 StR 161/02, und BGH, Beschluss vom 28. September 1994 – 4 StR 280/94, NStZ 1995, 85; für die privatärztliche Liquidation BGH, Beschluss vom 25. Januar 2012 – 1 StR 45/11, NJW 2012, 1377). Diese Betrachtungsweise ist in der Literatur umstritten, gerade weil dem Kostenträger eine medizinisch werthaltige Leistung zugeflossen ist, die nach einer wirtschaftlichen Betrachtung schadensmindernd zu berücksichtigen wäre.
Für die Scheinbehandlung ist dieser Streit ohne Bedeutung. Wo überhaupt nichts geleistet wurde, bedarf es keiner sozialrechtlichen Konstruktion, um den vollen Betrag als Schaden zu begründen; er ergibt sich schon aus dem Fehlen jeder Gegenleistung.
Umgekehrt fehlt der Scheinbehandlung auch der Ansatzpunkt, mit dem sich in den Qualifikationsfällen die Strafe mildern lässt. Für vertragsärztliche Abrechnungen ist anerkannt, dass die tatsächlich und medizinisch korrekt erbrachte Behandlung im Rahmen der Strafzumessung zugunsten des Beschuldigten berücksichtigt werden kann (BGH – 4 StR 280/94; BGH – 3 StR 161/02). Für pflegerische Leistungen hat der Bundesgerichtshof diese Frage ausdrücklich offengelassen, ebenso für die privatärztliche Liquidation (BGH – 4 StR 21/14; BGH – 1 StR 45/11). Einen solchen Gegenwert gibt es bei einer nie erbrachten Leistung ohnehin nicht.
Was droht bei einer Scheinbehandlung?
Der Grundtatbestand des § 263 Abs. 1 StGB reicht von der Geldstrafe bis zur Freiheitsstrafe von fünf Jahren. In besonders schweren Fällen erhöht sich der Rahmen auf sechs Monate bis zehn Jahre (§ 263 Abs. 3 Satz 1 StGB). Als Regelbeispiel greift vor allem die gewerbsmäßige Begehung, die bei einer über längere Zeit fortgesetzten Abrechnung fiktiver Leistungen nahe liegt (§ 263 Abs. 3 Satz 2 Nr. 1 Alt. 1 StGB), ferner der Vermögensverlust großen Ausmaßes (Nr. 2 Alt. 1). Unter 50.000 Euro liegt ein großes Ausmaß nach der Rechtsprechung jedenfalls nicht vor (BGH, Urteil vom 7. Oktober 2003 – 1 StR 274/03, BGHSt 48, 360). Entscheidend ist dabei, dass dieser Verlust durch die einzelne Tat herbeigeführt sein muss — im vertragsärztlichen Bereich ist die Abrechnungshandlung des Quartals der Anknüpfungspunkt, sodass es maßgeblich darauf ankommt, wie die Taten voneinander abgegrenzt und die Beträge zugeordnet werden. Eine schlichte Addition über alle Quartale trägt das Regelbeispiel nicht.
Zum Verbrechen mit einem Strafrahmen von einem Jahr bis zu zehn Jahren wird die Tat erst, wenn der Beschuldigte gewerbsmäßig und zugleich als Mitglied einer Bande handelt, die sich zur fortgesetzten Begehung von Straftaten nach den §§ 263 bis 264 oder 267 bis 269 StGB verbunden hat (§ 263 Abs. 5 StGB); in minder schweren Fällen beträgt der Rahmen sechs Monate bis fünf Jahre. Beide Merkmale müssen kumulativ vorliegen — bandenmäßiges Handeln allein erfüllt lediglich das Regelbeispiel des Absatzes 3.
Für die Verjährung folgt daraus eine praktisch wichtige Konsequenz: Sie richtet sich nach dem Strafrahmen des Grundtatbestands, ohne Rücksicht auf Schärfungen für besonders schwere Fälle (§ 78 Abs. 4 StGB). Der Betrug verjährt deshalb — auch als besonders schwerer Fall — in fünf Jahren (§ 78 Abs. 3 Nr. 4 StGB); nur der Verbrechenstatbestand des § 263 Abs. 5 StGB verjährt in zehn Jahren (§ 78 Abs. 3 Nr. 3 StGB). Die Frist beginnt mit der Beendigung der Tat, bei der Scheinbehandlung also regelmäßig mit dem Zahlungseingang.
Neben die Strafe tritt die Vermögensabschöpfung. Eingezogen wird der Wert des durch die Tat Erlangten (§§ 73, 73c StGB), also die ausgezahlte Vergütung. Bei der Bestimmung dieses Wertes sind Aufwendungen des Täters nach § 73d Abs. 1 Satz 1 StGB grundsätzlich abzuziehen; außer Betracht bleibt jedoch, was für die Begehung oder Vorbereitung der Tat aufgewendet wurde (Satz 2). Bei der Scheinbehandlung führt das im Ergebnis meist zum vollen abgerechneten Betrag — nicht, weil Aufwendungen generell unberücksichtigt blieben, sondern weil einer fiktiven Leistung keine tatunabhängigen Aufwendungen gegenüberstehen. In den davon zu unterscheidenden Fällen tatsächlich erbrachter, nur nicht abrechenbarer Leistungen ist die Abzugsfähigkeit dagegen ein eigener Prüfungspunkt.
Zur Sicherung kann bereits im Ermittlungsverfahren ein Vermögensarrest (§ 111e StPO) ergehen, der Konten und Vermögenswerte einfriert und die wirtschaftliche Handlungsfähigkeit einer Praxis oder eines Pflegedienstes empfindlich treffen kann.
Berufsrechtlich steht regelmäßig die Approbation auf dem Spiel. Bei einer Verurteilung wegen Abrechnungsbetrugs kommen das Ruhen der Approbation (§ 6 BÄO) und, bei Unwürdigkeit oder Unzuverlässigkeit, ihr Widerruf (§ 5 Abs. 2 i. V. m. § 3 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 BÄO) in Betracht, wobei die Höhe der Strafe für das Gewicht der berufsrechtlichen Folgen eine erhebliche Rolle spielt. Parallel dazu kann die Kassenärztliche Vereinigung disziplinarisch vorgehen, und bei gröblicher Verletzung der vertragsärztlichen Pflichten droht die Entziehung der Zulassung (§ 95 Abs. 6 SGB V). Hinzu treten sozialrechtliche Rückforderungen der Kostenträger, die von der strafrechtlichen Beurteilung unabhängig sind.
Aufgedeckt werden solche Sachverhalte häufig durch die Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen (§ 197a SGB V), die bei den Kassen und Kassenärztlichen Vereinigungen eingerichtet sind.
Ansatzpunkte der Verteidigung
Die Verteidigung prüft im Einzelfall genau, ob wirklich eine Scheinbehandlung vorliegt, so eindeutig der Vorwurf im Ausgangspunkt auch wirkt.
Der erste Ansatzpunkt ist der Vorsatz. § 263 StGB verlangt, dass der Beschuldigte die Unrichtigkeit der Abrechnung zumindest für möglich hielt und billigend in Kauf nahm. Zwischen der bewussten Abrechnung erfundener Leistungen und einem Dokumentations-, Organisations- oder Zuordnungsfehler in einer arbeitsteilig geführten Praxis liegt ein erheblicher Unterschied, der sich oft erst aus den Abläufen und der Verantwortungsverteilung ergibt.
Ein zweiter Ansatzpunkt betrifft die Feststellung, dass die Leistung tatsächlich unterblieb. Nicht jede Lücke in der Dokumentation belegt eine fiktive Leistung; umgekehrt kann eine sorgfältige Dokumentation den Vorwurf entkräften. In Verfahren mit vielen Einzelpositionen stützt die Anklage die Schadenshöhe häufig auf Hochrechnungen und Schätzungen. Deren Grundlagen, die Auswahl der Stichprobe und die Übertragung auf den gesamten Abrechnungszeitraum sind angreifbar und dürfen nicht ungeprüft übernommen werden.
Ein dritter Ansatzpunkt liegt im Merkmal des Irrtums. Wird eine Abrechnung nicht von einem Menschen geprüft, sondern vollständig automatisiert angewiesen, kann der von § 263 StGB vorausgesetzte Irrtum einer Person fehlen. In Betracht kommt dann allenfalls der Computerbetrug (§ 263a StGB), dessen Voraussetzungen enger gefasst sind.
Ein vierter Ansatzpunkt betrifft die Zählung der Taten und die Zuordnung der Beträge. Ob ein Vermögensverlust großen Ausmaßes vorliegt, ob Teilzeiträume verjährt sind und wie sich eine Gesamtstrafe bildet, hängt daran unmittelbar.
Schließlich ist zu klären, welcher der oben unterschiedenen Vorwürfe überhaupt im Raum steht. Wird eine erbrachte, aber formal nicht abrechenbare Leistung fälschlich als Scheinbehandlung behandelt, verschiebt sich die Beurteilung sowohl beim Tatbestand als auch bei der Strafzumessung. Diese Weichenstellung früh zu treffen, gehört zu den wichtigsten Aufgaben der Verteidigung. Nähere Hinweise dazu bietet der Ratgeber zum Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen.
Praktischer Hinweis
Wer den Vorwurf einer Scheinbehandlung erhält, sollte vor jeder Einlassung prüfen lassen, ob wirklich eine nicht erbrachte Leistung im Raum steht oder ob es sich um einen Abrechnungs- oder Dokumentationsfehler handelt, und wie die Ermittlungsbehörde den Schaden berechnet. Unbedachte Angaben gegenüber der Kasse, der Kassenärztlichen Vereinigung oder den Ermittlern engen den Verteidigungsspielraum ein, bevor der Sachverhalt geklärt ist. Frühzeitiger anwaltlicher Rat, etwa zur Verteidigung gegen den Vorwurf des Abrechnungsbetrugs, hilft, die Weichen richtig zu stellen und die eigene Position zu sichern.
Häufige Fragen
Was ist eine Scheinbehandlung?
Eine Scheinbehandlung ist die Abrechnung einer medizinischen, pflegerischen oder therapeutischen Leistung, die tatsächlich nicht erbracht wurde. Strafrechtlich ist das ein Betrug nach § 263 StGB.
Wie hoch ist der Schaden bei einer Scheinbehandlung?
Der Schaden entspricht dem vollen ausgezahlten Betrag, weil der Zahlung keinerlei Gegenleistung gegenübersteht. Eine Saldierung mit einem wirtschaftlichen Wert findet nicht statt.
Worin liegt der Unterschied zum Upcoding?
Beim Upcoding ist die Leistung erbracht, aber mit einer falschen oder zu hohen Ziffer abgerechnet. Der Schaden kann sich dann auf die Differenz zur berechtigten Vergütung beschränken.
Wann verjährt der Vorwurf der Scheinbehandlung?
In fünf Jahren, auch wenn ein besonders schwerer Fall angenommen wird, denn Regelbeispiele verlängern die Frist nach § 78 Abs. 4 StGB nicht. Nur der gewerbsmäßige Bandenbetrug nach § 263 Abs. 5 StGB verjährt in zehn Jahren.
Droht bei einer Scheinbehandlung der Verlust der Approbation?
Möglich sind das Ruhen (§ 6 BÄO) und der Widerruf wegen Unwürdigkeit oder Unzuverlässigkeit (§ 5 Abs. 2 BÄO), daneben die Entziehung der vertragsärztlichen Zulassung (§ 95 Abs. 6 SGB V). Das Gewicht der berufsrechtlichen Folgen hängt maßgeblich von der Höhe der Strafe ab.