1. Upcoding: Begriff und strafrechtliche Einordnung
Upcoding bezeichnet die Abrechnung medizinischer Leistungen gegenüber Krankenkassen oder anderen Kostenträgern mit höherwertigen Diagnose- oder Prozedurcodes, als sie durch die tatsächliche Behandlung gerechtfertigt sind.
Ein eigener Straftatbestand besteht nicht. Verfolgt wird Upcoding unter den allgemeinen Vermögensdelikten, in erster Linie als Betrug nach § 263 StGB. Daneben kann die Untreue nach § 266 StGB in Betracht kommen, wenn eine Vermögensbetreuungspflicht gegenüber dem geschädigten Vermögen verletzt wird — etwa bei leitenden Ärzten oder Geschäftsführern gegenüber dem eigenen Träger.
Vom Upcoding zu unterscheiden sind Konstellationen, in denen die Leistung überhaupt nicht oder nicht abrechnungsfähig erbracht wurde. Diese Abgrenzung ist nicht akademisch: Sie entscheidet über die Höhe des Schadens und damit über die wirtschaftlichen Folgen des Verfahrens.
2. Tatbestandsstruktur
2.1 Täuschung durch Kodierung
Der objektive Tatbestand setzt eine Täuschung über Tatsachen voraus. Beim Upcoding liegt sie in der Übermittlung von Diagnose- und Prozedurschlüsseln — ICD und OPS —, die das tatsächliche Behandlungsgeschehen nicht zutreffend abbilden. Mit der Abrechnung wird konkludent erklärt, dass die kodierten Sachverhalte vorlagen.
Hier liegt zugleich die erste Grenze: Erklärt wird das Behandlungsgeschehen, nicht die rechtliche Bewertung. Beruht die Kodierung auf einer vertretbaren Auslegung der Kodierrichtlinien, fehlt es an einer unrichtigen Tatsachenbehauptung — auch wenn der Prüfdienst die Ziffer später anders beurteilt.
2.2 Irrtum in arbeitsteiliger Organisation
Ein Irrtum muss bei der Person vorliegen, die über die Zahlung disponiert. Bei standardisierten Abrechnungsverfahren wird eingewandt, der Sachbearbeiter habe die einzelnen Codes gar nicht geprüft. Die Rechtsprechung lässt hier das sachgedankliche Mitbewusstsein genügen — das ständige Begleitwissen, dass die übermittelten Daten dem Behandlungsgeschehen entsprechen. Näher dazu Irrtumserregung. Erfolgt die Prüfung vollständig automatisiert, kommt statt § 263 StGB der Computerbetrug nach § 263a StGB in Betracht.
2.3 Vermögensschaden: Differenz oder Gesamtbetrag
Für die Schadensberechnung ist zu unterscheiden.
Besteht der Vergütungsanspruch dem Grunde nach und ist lediglich die Höhe betroffen — der klassische Fall des Upcodings —, bemisst sich der Schaden nach der Differenz zwischen gezahlter und tatsächlich geschuldeter Vergütung. Im DRG-System ist das die Differenz der Fallpauschalen, nicht der gesamte Rechnungsbetrag.
Entfällt der Vergütungsanspruch dagegen vollständig, ist der gesamte gezahlte Betrag Schaden. Der Bundesgerichtshof wendet insoweit die streng formale Betrachtungsweise an, nach der sich der Schadensbegriff des § 263 StGB akzessorisch zum Sozialversicherungsrecht verhält (BGH, NJW 2014, 3170). Praktisch relevant wird das etwa, wenn eine persönlich zu erbringende ärztliche Leistung delegiert oder von nicht hinreichend qualifiziertem Personal erbracht wurde.
Gegen die uneingeschränkte Anwendung dieser Betrachtungsweise bestehen Einwände: Das Bundesverfassungsgericht hat betont, dass der Vermögensschaden nach wirtschaftlichen und nicht primär nach normativen Kriterien zu bestimmen ist und normative Gesichtspunkte die wirtschaftliche Betrachtung nicht verdrängen dürfen (BVerfGE 126, 170; BVerfG, NStZ 2012, 496). Bei tatsächlich und mangelfrei erbrachten Leistungen ist das ein tragfähiger Verteidigungsansatz.
2.4 Subjektiver Tatbestand
Zu trennen sind zwei Maßstäbe. Für die objektiven Merkmale genügt bedingter Vorsatz: Es reicht, dass der Handelnde die Unrichtigkeit für möglich hielt und billigend in Kauf nahm. Zusätzlich erforderlich ist die Bereicherungsabsicht, die zielgerichtetes Wollen verlangt.
Beim angestellten Krankenhausarzt richtet sich diese Absicht regelmäßig auf einen Vorteil des Trägers — es handelt sich um fremdnützigen Betrug in Gestalt der Drittbereicherungsabsicht. Das ändert nichts an der Strafbarkeit, hat aber Folgen für die Einziehung.
Beruht die Abrechnung auf einem Irrtum über die Kodierregeln oder auf einer vertretbaren Auslegung, fehlt der Vorsatz.
3. Verantwortlichkeit
Die Prüfung beschränkt sich nicht auf denjenigen, der die Abrechnung technisch erstellt. Untersucht werden die Abläufe insgesamt: Wer hat kodiert, wer geprüft, wer freigegeben, und auf welcher Grundlage.
Ärzte und medizinisches Personal einschließlich Kodierfachkräften und Mitarbeitern des Medizincontrollings kommen in Betracht, wenn sie unzutreffende Kodierungen vornehmen und die Vergütungsfolge erkennen.
Geschäftsführung und ärztliche Leitung können verantwortlich sein, wenn sie Falschabrechnungen veranlassen, dulden oder trotz Garantenstellung nicht verhindern. Erlösorientierte Zielvorgaben allein begründen keine Strafbarkeit; sie werden von Ermittlungsbehörden aber regelmäßig als Indiz herangezogen.
Anstiftung und Beihilfe nach den §§ 26, 27 StGB kommen bei Anweisungen zu unzutreffender Kodierung oder bewusster Mitwirkung in Betracht.
Auf Verbandsebene stehen Geldbußen nach § 30 OWiG sowie wegen Verletzung der Aufsichtspflicht nach § 130 OWiG im Raum.
4. Ermittlungsverfahren
4.1 Vom Prüfverfahren zum Strafverfahren
Der Regelweg für Kodierstreitigkeiten ist zunächst sozialrechtlich: Die Krankenkassen lassen Abrechnungen durch den Medizinischen Dienst nach § 275c SGB V prüfen; über die Auslegung einzelner Schlüssel besteht zwischen Krankenhäusern und Prüfdienst regelmäßig Uneinigkeit. Dass eine Kodierung im Prüfverfahren korrigiert wird, ist der Normalfall und für sich genommen kein Anhaltspunkt für eine Straftat.
Strafverfahren entstehen, wenn Prüfergebnisse an die Staatsanwaltschaft weitergegeben werden. Im Mittelpunkt steht dann die Frage, ob einzelne Fehler oder ein systematisches Vorgehen zur Erlössteigerung vorliegen.
4.2 Durchsuchung, Beschlagnahme und Patientenakten
Bei Anfangsverdacht folgen Durchsuchungen von Praxisräumen, Klinikverwaltungen und Privatwohnungen nach den §§ 102 ff. StPO sowie die Sicherstellung von Behandlungsdokumentation, Abrechnungs- und Kodierunterlagen und interner Kommunikation nach den §§ 94 ff. StPO.
Für Patientenakten gilt: Das Beschlagnahmeverbot des § 97 StPO schützt das Verhältnis zwischen Arzt und beschuldigtem Patienten; richtet sich das Verfahren gegen den Arzt oder den Träger selbst, greift es nicht. Erforderlich bleibt jedoch die Verhältnismäßigkeit, insbesondere im Hinblick auf Daten nicht betroffener Patienten. Reichweite und Bestimmtheit der Anordnung sollten sofort überprüft werden; Rechtsbehelfe sind die Beschwerde nach § 304 StPO und der Antrag nach § 98 Abs. 2 S. 2 StPO.
Zur Sicherung einer späteren Einziehung kann ein Vermögensarrest nach den §§ 111e ff. StPO ergehen — für einen Klinikträger mit unmittelbaren Folgen für die Liquidität.
4.3 Auswertung
Die gesicherten Unterlagen werden durch medizinische Sachverständige ausgewertet. Geprüft wird, ob die dokumentierten Diagnosen und Behandlungen die verwendeten Codes tragen. Für die Verteidigung ist dabei zentral, auf welcher Datengrundlage und mit welcher Methodik hochgerechnet wird — Stichprobenhochrechnungen tragen den Schuldspruch nicht ohne Weiteres.
5. Strafrechtliche und wirtschaftliche Folgen
5.1 Strafrahmen
Der Grundtatbestand des § 263 Abs. 1 StGB sieht Geldstrafe oder Freiheitsstrafe bis zu fünf Jahren vor. In besonders schweren Fällen beträgt der Strafrahmen nach § 263 Abs. 3 S. 1 StGB Freiheitsstrafe von sechs Monaten bis zu zehn Jahren.
Die Regelbeispiele des § 263 Abs. 3 S. 2 StGB knüpfen unter anderem an gewerbsmäßiges oder bandenmäßiges Handeln und an einen Vermögensverlust großen Ausmaßes an. Ein bloß „systematisches Vorgehen“ ist kein Regelbeispiel — und Gewerbsmäßigkeit setzt eigennütziges Handeln mit tätereigenen Einnahmen voraus, was beim angestellten Arzt, dessen Abrechnungen dem Träger zugutekommen, gesondert zu prüfen ist.
5.2 Einziehung
Eingezogen wird nach den §§ 73 ff. StGB das durch die Tat Erlangte; ist es nicht mehr vorhanden, tritt die Wertersatzeinziehung nach § 73c StGB an seine Stelle, die gegen das gesamte Vermögen vollstreckt werden kann.
Maßgeblich ist auch hier die Unterscheidung aus Abschnitt 2.3: Beim Upcoding mit bestehendem Vergütungsanspruch ist der erlangte Mehrerlös die Bezugsgröße, nicht der gesamte Rechnungsbetrag. Für die Höhe gilt zudem § 73d Abs. 1 StGB — Aufwendungen sind nach Satz 1 grundsätzlich abzuziehen, außer Betracht bleibt nach Satz 2 nur, was für die Begehung oder Vorbereitung der Tat aufgewendet wurde. Welche Kosten des Klinikbetriebs in welche Kategorie fallen, ist regelmäßig streitig.
Fließt der Erlös dem Träger zu, kommt die Einziehung beim Drittbegünstigten nach § 73b StGB in Betracht — dann ist die Klinik oder das medizinische Versorgungszentrum unmittelbar betroffen, auch wenn sich das Strafverfahren gegen einzelne Personen richtet.
5.3 Berufs- und zulassungsrechtliche Folgen
Parallel drohen das Ruhen der Approbation nach § 6 Abs. 1 Nr. 1 BÄO bereits während des Ermittlungsverfahrens, bei Verurteilung der Widerruf nach § 5 BÄO sowie die Entziehung der vertragsärztlichen Zulassung nach § 95 Abs. 6 SGB V. Hinzu treten Honorarrückforderungen der Kostenträger, die eigenen Regeln folgen.
6. Verteidigung
War die Kodierung objektiv unzutreffend? Die Kodierrichtlinien und das DRG-System lassen Auslegungsspielräume. Ist die gewählte Ziffer medizinisch und kodierrechtlich vertretbar, fehlt bereits die Täuschung. Der Streit über Auslegungsfragen gehört ins Prüfverfahren, nicht ins Strafverfahren.
Wie hoch ist der Schaden wirklich? Zu prüfen ist, ob der Vergütungsanspruch dem Grunde nach bestand. Ist das der Fall, ist allein die Differenz maßgeblich — die Anklage rechnet hier häufig zu hoch. Wo die streng formale Betrachtungsweise zum vollständigen Anspruchswegfall führen soll, ist der wirtschaftliche Wert der tatsächlich erbrachten Leistung einzuwenden.
Trägt die Hochrechnung? Bei einer Vielzahl von Fällen ist zu prüfen, ob jeder Einzelfall festgestellt ist oder ob von Stichproben auf den Gesamtzeitraum geschlossen wurde.
Fehlt der Vorsatz? Anzusetzen ist bei der Komplexität der Kodierregeln, bei internen Freigabeprozessen und bei der Frage, welche Kenntnis die konkret handelnde Person tatsächlich hatte. Die Rolle im Abrechnungsprozess entscheidet über die individuelle Zurechnung.
Grundlage bleibt die Akteneinsicht nach § 147 StPO. Bis dahin gilt das Schweigerecht — auch weil Angaben im Strafverfahren den Approbations- und Zulassungsbehörden zugehen können.