1. Upcoding: Begriff und strafrechtliche Einordnung
Upcoding bezeichnet im Gesundheitswesen die Abrechnung medizinischer Leistungen gegenüber Krankenkassen oder anderen Kostenträgern mit höherwertigen Diagnose- oder Prozedurcodes, als sie durch die tatsächliche Behandlung medizinisch gerechtfertigt sind.
Strafrechtlich wird Upcoding regelmäßig nicht als eigener Tatbestand geregelt, sondern unter den bestehenden Vermögensdelikten verfolgt. Im Mittelpunkt steht dabei insbesondere der Betrug gemäß § 263 StGB, wenn durch unzutreffende Kodierungen eine höhere Vergütung erlangt wird. In bestimmten Konstellationen kann daneben auch Untreue (§ 266 StGB) in Betracht kommen, etwa bei Pflichtverletzungen innerhalb medizinischer Organisationen.
2. Upcoding als Straftat: Tatbestandsstruktur des Abrechnungsbetrugs
Strafrechtlich wird Upcoding in der Regel unter dem Tatbestand des Betrugs (§ 263 StGB) verfolgt. Der Vorwurf richtet sich darauf, dass gegenüber Krankenkassen oder anderen Kostenträgern medizinische Leistungen höherwertig abgerechnet werden, als sie tatsächlich erbracht oder medizinisch indiziert waren. Entscheidend ist dabei, ob durch die Kodierung eine unzutreffende Darstellung medizinischer Tatsachen erfolgt.
2.1 Täuschung über medizinische Leistungen und Kodierungen
Der objektive Tatbestand des Betrugs setzt eine Täuschung über Tatsachen voraus. Beim Upcoding liegt diese regelmäßig in der fehlerhaften oder bewusst überhöhten Kodierung von Diagnosen oder Prozeduren, etwa durch die Verwendung eines ICD- oder OPS-Codes, der den tatsächlichen Behandlungsaufwand nicht widerspiegelt.
Diese Angaben bilden die Grundlage der Abrechnung gegenüber dem Kostenträger. Sind sie objektiv unzutreffend, kann darin eine Täuschungshandlung liegen.
2.2 Vermögensschaden bei Krankenkassen und Kostenträgern
Führt die falsche Kodierung dazu, dass der Kostenträger eine höhere Vergütung auszahlt als rechtlich geschuldet, entsteht ein Vermögensschaden.
Im stationären Bereich betrifft dies häufig das DRG-System, in dem bereits einzelne Nebendiagnosen oder Prozeduren zu deutlich höheren Fallpauschalen führen können.
2.3 Vorsatzanforderungen beim Upcoding
Für eine Strafbarkeit wegen Betrugs genügt eine objektiv falsche Abrechnung allein nicht. Erforderlich ist Vorsatz, also das Wissen und Wollen, durch eine unzutreffende Kodierung eine höhere Vergütung zu erlangen.
Fehlt ein entsprechender Vorsatz und beruht die Abrechnung lediglich auf einem Irrtum oder einer vertretbaren Auslegung komplexer Kodierregeln, scheidet eine Strafbarkeit wegen Betrugs regelmäßig aus.
3. Strafrechtliche Verantwortlichkeit bei Upcoding
Bei Vorwürfen des Upcodings beschränkt sich die strafrechtliche Prüfung nicht auf die Person, die eine Abrechnung technisch erstellt oder freigegeben hat. Ermittlungsbehörden analysieren regelmäßig die gesamten organisatorischen Abläufe der Abrechnung, um festzustellen, wer für die fehlerhafte Kodierung verantwortlich ist.
Maßgeblich ist dabei die individuelle Zurechnung einer Täuschungshandlung oder einer Pflichtverletzung im Zusammenhang mit der Abrechnung medizinischer Leistungen.
3.1 Haftung von Ärzten und medizinischem Personal
Ärzte, Kodierfachkräfte oder Mitarbeiter im Medizincontrolling können strafrechtlich verantwortlich sein, wenn sie wissentlich falsche Diagnosen oder Prozeduren kodieren oder entsprechende Abrechnungen vorbereiten.
Wer eine objektiv unzutreffende Kodierung erstellt und dabei erkennt, dass dadurch eine höhere Vergütung ausgelöst wird, kann den Tatbestand des Betrugs (§ 263 StGB) verwirklichen.
3.2 Strafbarkeit von Geschäftsführung und Klinikleitung
Auch Geschäftsführer, Vorstände oder ärztliche Leiter können strafrechtlich verantwortlich sein, wenn sie systematische Falschabrechnungen veranlassen, dulden oder nicht verhindern.
Eine Strafbarkeit kommt insbesondere in Betracht, wenn
- entsprechende Anweisungen oder wirtschaftliche Zielvorgaben zu falschen Kodierungen führen oder
- organisatorische Pflichten zur Kontrolle der Abrechnung pflichtwidrig verletzt werden.
In solchen Konstellationen kann eine Verantwortlichkeit wegen Täterschaft, Anstiftung oder Unterlassens geprüft werden.
3.3 Teilnahmeformen: Anstiftung und Beihilfe
Neben der unmittelbaren Täterschaft erfasst das Strafrecht auch Anstiftung (§ 26 StGB) und Beihilfe (§ 27 StGB).
Strafbar kann daher auch sein, wer
- Mitarbeiter zu unzutreffenden Kodierungen anweist oder
- bewusst an der Vorbereitung oder Durchführung falscher Abrechnungen mitwirkt.
Die strafrechtliche Bewertung hängt dabei stets von der konkreten Rolle im Abrechnungsprozess und vom nachweisbaren Vorsatz der jeweiligen Person ab.
4. Ermittlungsverfahren bei Upcoding-Verdacht
Ermittlungsverfahren wegen Upcoding beginnen häufig nicht durch eine Strafanzeige einzelner Patienten, sondern durch Prüfungen von Krankenkassen, Kassenärztlichen Vereinigungen oder dem Medizinischen Dienst (MD). Stellen diese Auffälligkeiten in der Abrechnung fest, leiten sie ihre Ergebnisse regelmäßig an die Staatsanwaltschaft weiter.
Im Mittelpunkt der Ermittlungen steht die Frage, ob es sich um einzelne Abrechnungsfehler oder um ein systematisches Vorgehen zur Erlössteigerung handelt.
4.1 Durchsuchung und Beschlagnahme
Besteht ein entsprechender Anfangsverdacht, beantragt die Staatsanwaltschaft regelmäßig Durchsuchungsbeschlüsse gegen Praxisräume, Klinikverwaltungen oder Privatwohnungen der Verantwortlichen.
Ziel solcher Maßnahmen ist vor allem die Sicherstellung von
- Patientenakten und Behandlungsdokumentationen
- Abrechnungsdaten und Kodierunterlagen
- interner Kommunikation, etwa E-Mails oder Besprechungsprotokollen
Diese Unterlagen dienen den Ermittlern dazu, die tatsächliche Behandlung mit den abgerechneten Leistungen zu vergleichen.
4.2 Auswertung medizinischer Dokumentation
Im weiteren Verlauf werden die gesicherten Unterlagen häufig durch medizinische Sachverständige oder Prüfinstanzen ausgewertet. Dabei wird untersucht, ob die dokumentierten Diagnosen und Behandlungen die verwendeten Codes und die daraus resultierenden Vergütungen tatsächlich rechtfertigen.
Für die strafrechtliche Bewertung ist entscheidend, ob sich aus den Unterlagen Hinweise auf bewusst falsche Kodierungen oder systematische Abrechnungspraktiken ergeben.
5. Strafrechtliche Folgen von Upcoding
Wird Upcoding als strafbarer Abrechnungsbetrug bewertet, drohen neben der eigentlichen Strafe regelmäßig auch erhebliche finanzielle Konsequenzen. Die strafrechtlichen Folgen ergeben sich vor allem aus dem Betrugstatbestand (§ 263 StGB) sowie aus den Vorschriften zur Vermögensabschöpfung (§§ 73 ff. StGB).
5.1 Geld- oder Freiheitsstrafe wegen Abrechnungsbetrugs
Der Grundtatbestand des Betrugs sieht eine Geldstrafe oder Freiheitsstrafe bis zu fünf Jahren vor. In der Praxis hängt das Strafmaß insbesondere von folgenden Faktoren ab:
- Höhe des entstandenen Vermögensschadens
- Dauer und Systematik der Abrechnungspraxis
- Rolle des Beschuldigten innerhalb der Organisation
Bei größeren Schadenssummen oder einer systematischen Vorgehensweise kann ein besonders schwerer Fall des Betrugs (§ 263 Abs. 3 StGB) angenommen werden. In diesen Fällen drohen Freiheitsstrafen von sechs Monaten bis zu zehn Jahren.
5.2 Vermögensabschöpfung und Einziehung der Erlöse
Neben der eigentlichen Strafe ordnen Gerichte regelmäßig die Einziehung der durch die Tat erlangten Vergütungen an. Grundlage hierfür sind die Vorschriften der Vermögensabschöpfung (§§ 73 ff. StGB).
Dabei gilt grundsätzlich das sogenannte Bruttoprinzip: Eingezogen wird der gesamte Betrag, der aufgrund der fehlerhaften Abrechnung ausgezahlt wurde. Aufwendungen für Personal, Infrastruktur oder medizinische Leistungen werden in der Regel nicht abgezogen.
Ist der ursprüngliche Betrag nicht mehr vorhanden, kann stattdessen eine Wertersatzeinziehung (§ 73c StGB) angeordnet werden. Der Staat fordert dann einen Geldbetrag in entsprechender Höhe, der gegen das gesamte Vermögen des Betroffenen vollstreckt werden kann.
6. Verteidigung gegen den Vorwurf des Upcodings
In Verfahren wegen Upcoding konzentriert sich die strafrechtliche Verteidigung auf die Prüfung der tatbestandlichen Voraussetzungen des Betrugs (§ 263 StGB) sowie der individuellen Verantwortlichkeit. Da Abrechnungsregeln im Gesundheitswesen komplex und häufig auslegungsbedürftig sind, ergeben sich in der Praxis regelmäßig Ansatzpunkte für eine rechtliche Entlastung.
Ziel der Verteidigung ist es insbesondere, Zweifel an der Täuschungshandlung, dem Vermögensschaden oder dem Vorsatz zu begründen.
6.1 Angriff auf die Tatbestandsvoraussetzungen des Betrugs
Ein zentraler Ansatz besteht darin zu prüfen, ob die abgerechnete Leistung tatsächlich objektiv falsch kodiert wurde. Im DRG-System sowie bei der Abrechnung nach EBM oder GOÄ bestehen häufig medizinische und kodierrechtliche Auslegungsspielräume.
Wenn eine Kodierung medizinisch vertretbar ist oder auf einer nachvollziehbaren Interpretation der Abrechnungsregeln beruht, kann bereits der objektive Betrugstatbestand entfallen.
6.2 Verteidigung gegen den Vorsatzvorwurf
Selbst wenn eine Kodierung im Nachhinein als fehlerhaft bewertet wird, führt dies nicht automatisch zu einer Strafbarkeit. Der Betrug setzt voraus, dass der Beschuldigte wissentlich und willentlich eine unzutreffende Abrechnung vorgenommen hat, um eine höhere Vergütung zu erzielen.
Beruht die Abrechnung dagegen auf einem Irrtum, organisatorischen Fehlern oder einer vertretbaren Auslegung komplexer Kodierregeln, fehlt es am erforderlichen Vorsatz.
6.3 Verteidigungsstrategie im Ermittlungsverfahren
Bereits im Ermittlungsverfahren bestehen häufig Möglichkeiten, auf eine Einstellung des Verfahrens hinzuwirken. Grundlage jeder Verteidigung ist zunächst die Akteneinsicht nach § 147 StPO, um die Beweislage der Staatsanwaltschaft vollständig zu analysieren.
Erst danach kann entschieden werden, ob eine Einlassung sinnvoll ist oder ob die Verteidigung über rechtliche Einwendungen gegen den Tatvorwurf erfolgen sollte. Ziel ist es häufig, bereits im Ermittlungsverfahren Zweifel an der Tatbestandsverwirklichung zu begründen und eine Anklage zu vermeiden.