Die unterschätzte Risikokonstellation im Gesundheitswesen
Ein niedergelassener Orthopäde beteiligt sich als Gesellschafter an einem neu gegründeten MVZ. Er bringt Expertise ein, übernimmt Sprechstunden und überweist wie bisher seine Patienten zur weiterführenden Diagnostik und Therapie – nur jetzt nicht mehr an verschiedene Fachkollegen, sondern bevorzugt an das MVZ, an dem er wirtschaftlich partizipiert. Aus Sicht der Kassenärztlichen Vereinigung mag das zunächst unproblematisch erscheinen. Aus Sicht der Staatsanwaltschaft liegt hier möglicherweise eine strafbare Unrechtsvereinbarung nach § 299a StGB vor: wirtschaftlicher Vorteil gegen systematische Patientenzuführung.
MVZ-Beteiligungen gehören mittlerweile zu den häufigsten Anknüpfungspunkten für Ermittlungsverfahren wegen Korruption im Gesundheitswesen. Die Konstellation ist ebenso alltäglich wie rechtlich heikel: Wo endet die legitime unternehmerische Beteiligung und wo beginnt die strafbare Bevorzugung im Wettbewerb?
Die Tatbestandsstruktur des § 299a StGB: Vorteil gegen Bevorzugung
Der Straftatbestand des § 299a StGB erfasst Angehörige von Heilberufen, die im Zusammenhang mit ihrer Berufsausübung einen Vorteil fordern, sich versprechen lassen oder annehmen und im Gegenzug einen anderen im Wettbewerb in unlauterer Weise bevorzugen. Die Norm schützt den fairen Wettbewerb im Gesundheitswesen und das Vertrauen der Patienten in die Integrität heilberuflicher Entscheidungen. Der Kerngedanke ist einfach: Medizinische Entscheidungen dürfen nicht durch wirtschaftliche Anreize verzerrt werden.
Bei MVZ-Beteiligungen stellt sich konkret die Frage, ob die wirtschaftliche Partizipation am Erfolg des MVZ als Vorteil im Sinne der Norm zu werten ist und ob die Überweisung von Patienten ans eigene MVZ eine unlautere Bevorzugung darstellt. Die Antwort ist komplex und hängt von mehreren Faktoren ab.
Was ist ein Vorteil im Sinne des § 299a StGB?
Der Vorteilsbegriff des § 299a StGB ist weit zu verstehen. Erfasst ist jede Zuwendung, auf die kein Rechtsanspruch besteht und die die wirtschaftliche, rechtliche oder persönliche Lage objektiv verbessert. Dies umfasst sowohl materielle als auch immaterielle Vorteile. Entscheidend ist, dass die Zuwendung die Situation des Empfängers tatsächlich verbessert.
Bei einer MVZ-Beteiligung liegt der wirtschaftliche Vorteil auf der Hand: Der beteiligte Arzt partizipiert am Gewinn des MVZ durch Gewinnausschüttungen, Wertsteigerung seiner Anteile oder andere wirtschaftliche Rückflüsse. Die bloße Gesellschafterstellung ist als solche unproblematisch. Kritisch wird es erst durch die Verknüpfung mit der heilberuflichen Tätigkeit des Arztes in seiner eigenen Praxis.
Dabei gilt eine wichtige Differenzierung: Ein Vorteil liegt nur dann vor, wenn auf die Zuwendung kein Rechtsanspruch besteht. Hat ein Arzt etwa aufgrund seiner Gesellschafterstellung einen vertraglichen Anspruch auf eine bestimmte Vergütung für konkret erbrachte Leistungen im MVZ selbst, handelt es sich zunächst nicht um einen tatbestandsmäßigen Vorteil. Anders verhält es sich, wenn die Gewinnbeteiligung über das hinausgeht, was ihm vertraglich ohnehin zusteht, oder wenn die Beteiligung gezielt so strukturiert wurde, dass sie von der Zahl der zugeführten Patienten abhängt.
Die Unrechtsvereinbarung: Das do ut des-Verhältnis
Der Tatbestand des § 299a StGB setzt mehr voraus als nur die Annahme eines Vorteils. Es muss eine Unrechtsvereinbarung vorliegen, also eine Verknüpfung zwischen dem Vorteil und einer unlauteren Bevorzugung im Wettbewerb. Diese Verknüpfung wird in der juristischen Fachsprache als „do ut des“-Verhältnis bezeichnet: Ich gebe, damit du gibst.
Bei MVZ-Beteiligungen liegt die entscheidende Frage darin, ob zwischen der wirtschaftlichen Partizipation und der Patientenzuführung ein innerer Zusammenhang besteht. Eine ausdrückliche Vereinbarung ist hierfür nicht erforderlich. Auch konkludentes Verhalten kann eine Unrechtsvereinbarung begründen. Entscheidend ist, ob der Vorteil als Gegenleistung für die Zuführung gewährt wird.
In der Praxis wird eine solche Verknüpfung häufig aus äußeren Umständen abgeleitet. Verdachtsmomente ergeben sich etwa dann, wenn ein Arzt unmittelbar nach seiner Beteiligung am MVZ sein Zuweisungsverhalten deutlich ändert und nun systematisch Patienten ans MVZ überweist, die er zuvor an andere Leistungserbringer verwiesen hat. Ebenso problematisch sind Konstellationen, in denen die Höhe der Gewinnausschüttung oder der Beteiligungswert von der Anzahl zugeführter Patienten abhängt oder wenn im Gesellschaftsvertrag ausdrücklich Zuführungspflichten festgeschrieben sind.
Allerdings ist zu beachten: Eine Unrechtsvereinbarung liegt nur vor, wenn die Bevorzugung unlauter erfolgt. Nicht jede wirtschaftlich motivierte Entscheidung ist zugleich unlauter im Rechtssinne.
Unlautere Bevorzugung im Wettbewerb: Die wettbewerbsrechtliche Dimension
Das Merkmal der Unlauterkeit ist der eigentliche Dreh- und Angelpunkt des Tatbestands und zugleich die größte Herausforderung in der Praxis. Nach der Gesetzesbegründung ist § 299a StGB wettbewerbsakzessorisch auszulegen, das heißt, die Unlauterkeit bestimmt sich nach den im Wettbewerbsrecht entwickelten Grundsätzen. Unlauter handelt danach, wer gegen gesetzliche Vorschriften verstößt, die dazu bestimmt sind, das Marktverhalten im Interesse der Marktteilnehmer zu regeln, und dieser Verstoß geeignet ist, die Interessen von Verbrauchern, Marktteilnehmern oder Mitbewerbern spürbar zu beeinträchtigen.
Für den Gesundheitsmarkt bedeutet dies, dass neben dem Gesetz gegen den unlauteren Wettbewerb insbesondere die sozialrechtlichen Normen des SGB V, die berufsrechtlichen Vorgaben der ärztlichen Berufsordnungen und die Bestimmungen des Heilmittelwerberechts als Marktverhaltensregeln heranzuziehen sind. Im Zentrum stehen dabei die Verbote der Zuweisung gegen Entgelt in § 73 Abs. 7 SGB V und § 31 Abs. 1 der Musterberufsordnung für Ärzte.
Nach § 73 Abs. 7 SGB V dürfen Vertragsärzte Versicherte nicht gegen Entgelt oder sonstige wirtschaftliche Vorteile an andere Leistungserbringer zuweisen. Die Norm soll sicherstellen, dass ärztliche Überweisungen ausschließlich nach medizinischen Kriterien erfolgen und nicht durch wirtschaftliche Anreize verzerrt werden. Entsprechend verbietet § 31 Abs. 1 MBO-Ärzte die Zuweisung von Patienten gegen Entgelt oder andere Vorteile.
Bei einer MVZ-Beteiligung stellt sich nun die Frage, ob die Überweisung von Patienten ans eigene MVZ eine Zuweisung gegen Entgelt im Sinne dieser Vorschriften darstellt. Die Antwort hängt davon ab, ob die Überweisung medizinisch indiziert ist und ob dem Patienten echte Wahlfreiheit zukommt. Entscheidend ist, dass die ärztliche Entscheidung nicht durch das wirtschaftliche Eigeninteresse bestimmt wird.
Wann ist eine MVZ-Beteiligung unbedenklich?
Nicht jede MVZ-Beteiligung führt automatisch zu einem Verstoß gegen § 299a StGB. Entscheidend ist die konkrete Ausgestaltung der Beteiligung und des Zuweisungsverhaltens. Folgende Faktoren sprechen gegen eine strafbare Unrechtsvereinbarung:
Eine klare Trennung zwischen Beteiligung und Zuweisungsverhalten liegt vor, wenn die ärztlichen Entscheidungen dokumentiert medizinisch begründet sind und nicht strukturell auf das MVZ ausgerichtet werden. Wenn ein Arzt auch nach seiner Beteiligung weiterhin an verschiedene Leistungserbringer überweist und die Zuführung ans MVZ nur einen Teil der Gesamtüberweisungen ausmacht, spricht dies gegen eine systematische Bevorzugung.
Die transparente und vertragliche Regelung der Beteiligung ist ebenfalls von Bedeutung. Wenn die Gewinnbeteiligung sich nach allgemeinen gesellschaftsrechtlichen Grundsätzen richtet und nicht an die Zahl zugeführter Patienten gekoppelt ist, fehlt es an der für die Unrechtsvereinbarung erforderlichen Verknüpfung. Problematisch sind hingegen Beteiligungsmodelle, bei denen die Ausschüttungen oder der Wert der Anteile von der Patientenzahl abhängen.
Die Wahlfreiheit des Patienten muss gewahrt bleiben. Der Patient darf nicht durch organisatorische Abläufe oder suggestive Empfehlungen faktisch gezwungen werden, das MVZ aufzusuchen. Die Überweisung muss auf medizinischer Indikation beruhen und darf nicht durch wirtschaftliche Erwägungen bestimmt sein. Dies setzt voraus, dass der Patient über Alternativen aufgeklärt wird und eine echte Entscheidungsmöglichkeit hat.
Sozialrechtlich zulässige Kooperationsformen sind grundsätzlich nicht vom Tatbestand erfasst. Das Gesetz selbst sieht verschiedene Formen der Zusammenarbeit zwischen Leistungserbringern vor, etwa die integrierte Versorgung nach § 140a SGB V oder die Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung nach § 116b SGB V. Wenn die Beteiligung am MVZ im Rahmen einer solchen gesetzlich vorgesehenen Kooperationsform erfolgt und die dafür geltenden Anforderungen einhält, spricht dies gegen die Unlauterkeit der Bevorzugung.
Verteidigungsansätze bei laufenden Verfahren
Wenn gegen einen an einem MVZ beteiligten Arzt ein Ermittlungsverfahren wegen § 299a StGB eingeleitet wird, kommt es auf eine differenzierte Verteidigungsstrategie an. In der Praxis bieten sich mehrere Ansatzpunkte:
Die materielle Verteidigung setzt zunächst bei der Frage an, ob überhaupt ein tatbestandsmäßiger Vorteil vorliegt. Wenn die Gewinnbeteiligung marktüblich ist und auf einem vertraglichen Anspruch beruht, fehlt es bereits am Vorteil. Ebenso kann argumentiert werden, dass keine Unrechtsvereinbarung besteht, weil die Zuweisungen medizinisch indiziert sind und nicht durch die wirtschaftliche Beteiligung motiviert werden. Hier kommt es auf eine sorgfältige Dokumentation der medizinischen Gründe für jede einzelne Überweisung an.
Ein weiterer Verteidigungsansatz liegt in der Verneinung der Unlauterkeit. Wenn die Kooperation den sozialrechtlichen Vorgaben entspricht und transparent gestaltet ist, kann argumentiert werden, dass keine Marktverhaltensregel verletzt wurde. Gerade bei sozialrechtlich ausdrücklich zugelassenen Kooperationsformen ist die Unlauterkeit regelmäßig zu verneinen.
Auf der subjektiven Seite kann geprüft werden, ob der erforderliche Vorsatz vorliegt. Da § 299a StGB überwiegend normative Tatbestandsmerkmale enthält, setzt vorsätzliches Handeln voraus, dass der Täter den sozialen Bedeutungsgehalt dieser Merkmale erfasst. Wenn ein Arzt in gutem Glauben davon ausging, dass seine Beteiligung am MVZ und sein Zuweisungsverhalten rechtmäßig sind, kann ein vorsatzausschließender Tatbestandsirrtum nach § 16 StGB vorliegen.
Präventive Compliance: So gestalten Sie MVZ-Beteiligungen rechtssicher
Für Ärzte, die eine Beteiligung an einem MVZ planen oder bereits beteiligt sind, empfiehlt sich eine präventive Überprüfung der Strukturen. Folgende Maßnahmen können das Strafbarkeitsrisiko minimieren:
Die Beteiligungsstruktur sollte klar und transparent dokumentiert sein. Der Gesellschaftsvertrag sollte klarstellen, dass die Gewinnbeteiligung nach allgemeinen gesellschaftsrechtlichen Grundsätzen erfolgt und nicht an Patientenzuführungen gekoppelt ist. Jede Regelung, die eine Verpflichtung zur Zuweisung von Patienten enthält oder die Vergütung von der Zahl der Zuweisungen abhängig macht, ist zu vermeiden.
Die ärztlichen Entscheidungen müssen medizinisch begründet und dokumentiert werden. Jede Überweisung ans MVZ sollte in der Patientenakte nachvollziehbar als medizinisch indiziert ausgewiesen sein. Es sollte vermieden werden, dass strukturell oder organisatorisch eine automatische Zuführung entsteht.
Die Patientenaufklärung muss die Wahlfreiheit sicherstellen. Patienten sollten über die Beteiligung des überweisenden Arztes am MVZ informiert werden und müssen die Möglichkeit haben, auch andere Leistungserbringer aufzusuchen. Die Aufklärung sollte dokumentiert werden.
Eine begleitende rechtliche Beratung ist unverzichtbar. Gerade bei der Gründung oder bei strukturellen Änderungen eines MVZ sollte frühzeitig strafrechtliche und sozialrechtliche Expertise eingeholt werden. Was auf den ersten Blick als legitime Geschäftspraxis erscheint, kann sich bei genauer rechtlicher Prüfung als strafrechtlich problematisch erweisen.
Fazit: MVZ-Beteiligungen zwischen wirtschaftlicher Freiheit und Strafbarkeitsrisiko
MVZ-Beteiligungen bewegen sich in einem rechtlichen Spannungsfeld. Einerseits sind sie gesundheitspolitisch gewollt und sozialrechtlich ausdrücklich zugelassen. Andererseits eröffnen sie ein erhebliches Strafbarkeitsrisiko, wenn die wirtschaftliche Partizipation mit systematischer Patientenzuführung einhergeht. Die Grenze zwischen erlaubter Kooperation und strafbarer Korruption verläuft nicht immer trennscharf.
Entscheidend ist, dass die medizinische Entscheidungsfreiheit nicht durch wirtschaftliche Interessen überlagert wird. Transparenz, medizinische Indikation und echte Patientenwahlfreiheit sind die Schlüssel zu einer rechtssicheren Gestaltung. Bei laufenden Ermittlungsverfahren kommt es auf eine differenzierte Verteidigung an, die sowohl die strafrechtlichen als auch die sozial- und berufsrechtlichen Dimensionen erfasst.
Als Fachanwalt für Strafrecht mit Schwerpunkt Medizin- und Wirtschaftsstrafrecht berate ich Sie sowohl präventiv bei der Gestaltung von MVZ-Beteiligungen als auch in laufenden Ermittlungs- und Strafverfahren. Die Verteidigung gegen den Vorwurf der Korruption im Gesundheitswesen erfordert fundierte Kenntnis der Schnittstellen zwischen Strafrecht, Sozialrecht und Berufsrecht – und ein tiefes Verständnis für die Realitäten des Gesundheitsmarktes.
