Vertragsarztuntreue: Wann sich Verordnungen nach § 266 StGB rächen
Ein Ermittlungsverfahren wegen Untreue trifft Ärztinnen und Ärzte meist unvorbereitet: Ausgangspunkt ist oft keine Abrechnungsprüfung, sondern eine einzelne Verordnung – ein Heilmittel, eine häusliche Krankenpflege, ein Rezept. Ob daraus eine Strafbarkeit nach § 266 StGB werden kann, hängt nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs von einer auf den ersten Blick technischen Frage ab: Konnte der Arzt den Leistungsfall allein herbeiführen – oder war eine Genehmigung der Krankenkasse zwischengeschaltet? Dieser Beitrag zeichnet die Entwicklung der Vertragsarztuntreue nach und zeigt, wo für Vertragsärzte echte Risiken bestehen – und wo nicht.
Das Kernproblem: die Vermögensbetreuungspflicht
Beide Tatbestandsvarianten der Untreue setzen voraus, dass der Täter eine Pflicht zur Betreuung fremder Vermögensinteressen innehat. Nach ständiger Rechtsprechung muss es sich dabei um einen Aufgabenkreis von einigem Gewicht handeln, der über bloße vertragliche Nebenpflichten hinausgeht – eine Eingrenzung, die den weit gefassten Tatbestand des § 266 StGB vor uferloser Ausdehnung bewahren soll. Für die Vertragsarztuntreue entscheidet sich damit alles an einer Frage: Trifft den Vertragsarzt gegenüber der gesetzlichen Krankenkasse eine solche Vermögensbetreuungspflicht, wenn er zulasten der Kasse verordnet?
Der Ausgangspunkt: Der Große Senat 2012
Die Diskussion schien 2012 entschieden. Der Große Senat für Strafsachen stellte – im Kontext der Korruptionsdelikte – klar, dass der Vertragsarzt bei der Verordnung von Medikamenten weder als Amtsträger noch als Beauftragter der gesetzlichen Krankenkassen handelt (BGH, Beschl. v. 29.03.2012 – GSSt 2/11). Der Arzt werde in erster Linie für den Patienten tätig, nicht im Interesse der Kasse; der Senat schloss sich damit der Linie des Bundessozialgerichts an (BSGE 105, 157). Aus dieser Begründung wurde überwiegend gefolgert, dass auch eine Untreuestrafbarkeit des Vertragsarztes ausscheiden müsse: Wer nicht dem Vermögen der Kasse verpflichtet ist, kann es nicht im Sinne des § 266 StGB treuwidrig schädigen.
Die Literatur stützte diesen Befund: Der pflichtgemäß handelnde Arzt müsse nicht die preiswerteste Behandlung wählen, sondern jene, die dem Wohl des Patienten am ehesten dient – wirtschaftliche Erwägungen stünden gerade nicht im Zentrum der ärztlichen Tätigkeit. Für einige Jahre schien die Vertragsarztuntreue damit vom Tisch.
Der Wendepunkt 2016: Heilmittelverordnungen ohne Indikation
Die vermeintliche Klarheit endete mit einer Entscheidung des Vierten Strafsenats. Zu beurteilen war der Fall eines Arztes, der ohne jede medizinische Indikation Heilmittel verordnet hatte – im Wissen, dass die Leistungen nicht erbracht, gegenüber der Krankenkasse aber abgerechnet werden würden (BGH, Beschl. v. 16.08.2016 – 4 StR 163/16).
Der BGH differenzierte nun erstmals zwischen der Beauftragung, die ein Weisungsverhältnis voraussetzt, und der Vermögensbetreuungspflicht, die auch bei einem kooperativen Zusammenwirken der Beteiligten bestehen kann. Entscheidend sei, ob der Kassenarzt eine so gewichtige Stellung innehat, dass er ohne Kontrolle eigenständige Entscheidungen über das Vermögen der gesetzlichen Krankenkasse treffen kann – er agiere dann als „Surrogat“ des Vermögensinhabers. Der Kritik aus dem Schrifttum hielt der Senat entgegen, die Annahme einer Hauptpflicht setze nicht voraus, dass es sich um die bedeutendste Pflicht handele; erforderlich, aber auch ausreichend sei eine mitbestimmende Verpflichtung – und diese liege angesichts des hohen Stellenwerts des Wirtschaftlichkeitsgebots im Verhältnis des Vertragsarztes zur Kasse vor.
Die Präzisierung 2021: häusliche Krankenpflege
Eine weitere Wendung brachte der Beschluss vom 11.05.2021 (BGH – 4 StR 350/20). Ein Arzt hatte in 16 Fällen häusliche Krankenpflege verordnet und dabei wahrheitswidrig angegeben, die Pflegeleistungen seien erforderlich. Das Tatgericht verurteilte wegen Untreue und stützte sich auf die Rechtsprechung von 2016 – der Vierte Strafsenat hob das Urteil auf und grenzte sich von seiner eigenen früheren Linie ab.
Der maßgebliche Unterschied lag in der Art der Verordnung: Bei Leistungen nach § 37 Abs. 2 SGB V kommt dem Vertragsarzt gerade keine gewichtige Stellung zu, denn die Krankenkassen verfügen hier über weitergehende verfahrensrechtliche Kontrollmöglichkeiten. Anders als die Heilmittelverschreibung, die sich einer Kontrolle grundsätzlich entzieht, liegt die Verordnung häuslicher Krankenpflege nicht allein in der Hand des Arztes – erst die Genehmigungsentscheidung der Kasse bestimmt, ob es zur Leistungserbringung kommt. Damit fehlt die gewichtige Stellung, und mit ihr entfällt die Vermögensbetreuungspflicht.
Freigesprochen wurde der Arzt deshalb aber nicht: Der Senat änderte den Schuldspruch in Beihilfe zum Betrug (§ 263, § 27 StGB). Schon dieser Fall zeigt, was für die Praxis am wichtigsten ist – der Wegfall der Untreue bedeutet keine Straflosigkeit.
Die Linie heute: Wer allein den Leistungsfall herbeiführt, trägt das Risiko
Für Vertragsärzte bedeutet die aktuelle Rechtsprechung, dass streng zwischen den Verordnungsbefugnissen zu unterscheiden ist. Eine Vermögensbetreuungspflicht – und damit eine mögliche Strafbarkeit nach § 266 StGB – kommt nur in Betracht, wenn der Arzt den Leistungsfall allein herbeiführen kann. Das ist bei der Verordnung von Heilmitteln der Fall, nicht aber bei Leistungen, die einer Genehmigung der Krankenkasse bedürfen: Folgt auf die ärztliche Verordnung ein eigener Prüfungs- und Genehmigungsschritt der Kasse, fehlt die gewichtige Stellung des Arztes.
Wer daraus folgert, genehmigungsbedürftige Verordnungen seien strafrechtlich risikolos, irrt allerdings: Wahrheitswidrige Angaben in einer Verordnung können einen Betrug (§ 263 StGB) zulasten der Krankenkasse begründen – die Untreue ist nur einer von mehreren denkbaren Vorwürfen. Auch berufsrechtliche und vertragsarztrechtliche Konsequenzen bis hin zur Zulassungsentziehung stehen in solchen Verfahren regelmäßig im Raum.
Was das für die Verteidigung bedeutet
Für die Praxis heißt das zweierlei. Präventiv: Die medizinische Indikation gehört nachvollziehbar dokumentiert – insbesondere bei Heilmittelverordnungen, wo nach der BGH-Linie das höchste Risiko besteht. Im Ermittlungsverfahren: Der Ansatzpunkt der Vermögensbetreuungspflicht ist dogmatisch angreifbar und hängt an den Details der jeweiligen Verordnungsart – genau hier setzt die Verteidigung an, idealerweise bevor Durchsuchung oder Anklage vollendete Tatsachen schaffen. Ob überhaupt eine gewichtige Stellung im Sinne der Rechtsprechung vorlag, lässt sich in vielen Konstellationen mit guten Argumenten bestreiten.
Fazit: Die Vertragsarztuntreue entscheidet sich nicht an der Frage, ob eine Verordnung medizinisch angreifbar war – sondern daran, wer den Leistungsfall allein herbeiführen konnte. Diese Differenzierung bleibt rechtspolitisch umstritten, prägt aber die aktuelle Rechtspraxis. Für betroffene Ärzte gilt: Nicht erst reagieren, wenn die Anklage steht – sondern verteidigen, solange das Verfahren noch zu steuern ist.
Die Entscheidungen im Überblick
BGH (Großer Senat für Strafsachen), Beschl. v. 29.03.2012 – GSSt 2/11
