Prüfungen der Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen sind häufig der erste Anlass, aus dem sich für eine Praxis der Vorwurf einer fehlerhaften Abrechnung entwickelt. Sie können zu Honorarkorrekturen und Rückforderungen führen, ohne dass ein strafrechtlicher Vorwurf erhoben wird. Eine Prüfung begründet jedoch weder automatisch eine Falschabrechnung noch einen Betrugsvorwurf; ein erheblicher Teil der aus Prüfungen hervorgehenden Ermittlungsverfahren endet ohne Verurteilung. Wenn Sie zur Stellungnahme aufgefordert werden, sollten Sie keine unvorbereitete Erklärung abgeben, die Prüfungsunterlagen vollständig auswerten lassen und die sozialrechtliche mit der möglichen strafrechtlichen Verteidigung abstimmen.
I. Begriff und Verfahrensarchitektur
Die Prüfung vertragsärztlicher Abrechnungen und Leistungen ist rechtlich zwischen der Abrechnungsprüfung nach § 106d SGB V und der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach §§ 106 bis 106c SGB V zu unterscheiden.
Die Abrechnungsprüfung nach § 106d SGB V betrifft die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnung. Dazu gehört die arztbezogene Plausibilitätsprüfung. Sie untersucht insbesondere, ob der Umfang der an einem Tag abgerechneten Leistungen mit dem hierfür erforderlichen Zeitaufwand vereinbar ist.
Die Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB V betrifft dagegen die Frage, ob erbrachte oder verordnete Leistungen dem Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs. 1 SGB V entsprechen. Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.
Die Wirtschaftlichkeitsprüfung wird durch die Prüfungsstelle nach § 106c SGB V durchgeführt. Gegen deren Entscheidung kann der Beschwerdeausschuss angerufen werden. Das Verfahren vor dem Beschwerdeausschuss gilt als Vorverfahren im Sinne des § 78 SGG. Gegen die Entscheidung des Beschwerdeausschusses ist die Klage zum Sozialgericht statthaft.
Der im allgemeinen Sprachgebrauch verwendete Begriff „Auffälligkeitsprüfung“ bezeichnet keinen einheitlichen gesetzlichen Verfahrenstyp. Je nach Prüfvereinbarung kann er eine statistische Vergleichsprüfung, eine vertiefte Prüfung nach festgestellten Auffälligkeiten oder eine sonstige arztbezogene Prüfung bezeichnen. Maßgeblich ist nicht die Bezeichnung des Schreibens, sondern der konkrete Prüfungsgegenstand, die Rechtsgrundlage und die zuständige Stelle.
Die Verfahren können ineinandergreifen. Eine Plausibilitätsprüfung kann zu einer sachlich-rechnerischen Berichtigung führen; bei festgestellter Unplausibilität kann außerdem eine Wirtschaftlichkeitsprüfung beantragt werden. Umgekehrt können sich in einer Wirtschaftlichkeitsprüfung Hinweise auf Abrechnungsfehler ergeben.
Eine sozialrechtliche Prüfung ist nicht mit einem Strafverfahren gleichzusetzen. Sie kann jedoch Erkenntnisse liefern, die später in einem Ermittlungsverfahren wegen Abrechnungsbetrugs nach § 263 StGB verwendet werden. Eine Anzeige ist möglich, aber nicht die zwangsläufige Folge jeder Honorarkorrektur.
II. Die Plausibilitätsprüfung nach § 106d SGB V
1. Zuständigkeit und Aufgabenverteilung
Nach § 106d Abs. 1 SGB V prüfen die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenkassen die Rechtmäßigkeit und Plausibilität der Abrechnungen in der vertragsärztlichen Versorgung.
Die Kassenärztliche Vereinigung stellt nach § 106d Abs. 2 SGB V die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen fest. Dazu gehören die arztbezogene Plausibilitätsprüfung und die Prüfung der abgerechneten Sachkosten. Die Krankenkassen prüfen nach § 106d Abs. 3 SGB V insbesondere, ob und in welchem Umfang eine Leistungspflicht besteht, sowie die Plausibilität von Art und Umfang der für einen Versicherten abgerechneten Leistungen im Verhältnis zur Diagnose und die Zahl der von einem Versicherten in Anspruch genommenen Ärzte.
Die Zuständigkeiten sind voneinander zu trennen. Die Kassenärztliche Vereinigung prüft die Abrechnung aus Sicht des Leistungserbringers, die Krankenkassen prüfen die Leistungspflicht und die versichertenbezogene Plausibilität. Nach § 106d Abs. 4 SGB V können Krankenkassen oder ihre Verbände bei bestehender Veranlassung eine gezielte Prüfung durch die Kassenärztliche Vereinigung beantragen und umgekehrt. Bei festgestellter Unplausibilität kann außerdem eine Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlicher Leistungen beantragt werden.
Welche Rechtsfolge aus einem Prüfergebnis gezogen werden kann, hängt davon ab, welche Stelle mit welcher gesetzlichen Zuständigkeit geprüft hat. Eine allgemeine Bindung der Kassenärztlichen Vereinigung an sämtliche Prüfergebnisse einer Krankenkasse besteht nicht.
2. Prüfungsgegenstand und Methodik
Gegenstand der arztbezogenen Plausibilitätsprüfung ist nach § 106d Abs. 2 Satz 2 SGB V insbesondere der Umfang der je Tag abgerechneten Leistungen im Hinblick auf den damit verbundenen Zeitaufwand des Arztes. Das Bundessozialgericht hat dies zuletzt mit Beschluss vom 27. August 2025 – B 6 KA 9/24 B – bekräftigt. Nach Satz 3 ist ein Zeitrahmen für das pro Tag höchstens abrechenbare Leistungsvolumen zugrunde zu legen; zusätzlich können Zeitrahmen für längere Zeiträume berücksichtigt werden.
Die maßgeblichen Prüfzeiten ergeben sich aus Anhang 3 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM). Das Landessozialgericht Bayern hat mit Urteil vom 17. Januar 2018 – L 12 KA 123/16 – entschieden, dass für die Berechnung des Zeitaufwands bei Tages- und Quartalsprofilen allein die in Anhang 3 des EBM zugrunde gelegten Prüfzeiten maßgeblich sind. Die Anwendung wird durch die Abrechnungsprüfungs-Richtlinien und regionale Verfahrensordnungen näher bestimmt.
Bei einem Tagesprofil werden die Prüfzeiten der an einem Tag abgerechneten Leistungen addiert und mit dem zulässigen Zeitrahmen verglichen. Ein auffälliges Zeitprofil ist zunächst ein Aufgreifkriterium. Es begründet nicht ohne Weiteres den Nachweis, dass einzelne Leistungen tatsächlich nicht erbracht wurden.
Die Rechtsprechung ordnet Tages- und Quartalsprofile als Indizienbeweis ein. Grundlegend ist das Urteil des Bundessozialgerichts vom 24. November 1993 – 6 RKa 70/91 – BSGE 73, 234, zur Zulässigkeit und zu den Voraussetzungen der Verwertung sogenannter Tagesprofile zum Beweis einer Falschabrechnung. Mit Urteil vom 8. März 2000 – B 6 KA 16/99 R – hat das Bundessozialgericht klargestellt, dass festgestellte Auffälligkeiten allein die Kassenärztliche Vereinigung noch nicht zur Korrektur der Abrechnung berechtigen; die Fehlerhaftigkeit der Abrechnung muss von ihr nachgewiesen werden.
Für die Berechnung dürfen nur Leistungen berücksichtigt werden, die ein Tätigwerden des Arztes selbst voraussetzen; delegationsfähige Leistungen bleiben außer Betracht. Die angesetzten Zeiten dürfen nicht als starre Mindestzeiten verstanden werden. Sie müssen so bemessen sein, dass ein erfahrener, geübter und zügig arbeitender Arzt die Leistung im Durchschnitt nicht in kürzerer Zeit ordnungsgemäß und vollständig erbringen kann. Leistungen, die nebeneinander abgerechnet werden dürfen und zeitlich teilweise zusammenfallen, dürfen nicht ohne Weiteres mit jeweils vollständigen Prüfzeiten angesetzt werden.
Zugleich hat das Bundessozialgericht mit Urteil vom 24. Oktober 2018 – B 6 KA 42/17 R – entschieden, dass aus einer Überschreitung der von den Bundesmantelvertragspartnern festgelegten Zeitgrenzen für Tages- oder Quartalszeitprofile auf einen Verstoß gegen das Gebot der persönlichen Leistungserbringung geschlossen werden kann, wenn keine Gründe erkennbar sind, die die Überschreitung erklären. Die Indizwirkung des Zeitprofils zu entkräften, ist deshalb Sache des geprüften Arztes. Mit Urteil vom selben Tag – B 6 KA 44/17 R – hat der Senat außerdem entschieden, dass die Kassenärztliche Vereinigung einen an einzelnen Tagen festgestellten Abrechnungsfehler auch in Folgequartalen untersuchen darf, deren Tagesprofile für sich genommen unauffällig sind.
Ein auffälliges Zeitprofil führt danach nicht automatisch zu einer Honorarkürzung. Die Kassenärztliche Vereinigung muss prüfen, ob die Auffälligkeit durch die Praxisorganisation, Vertretungen, angestellte Ärzte, Not- und Bereitschaftsdienste, technische Besonderheiten oder Fehler in der Datengrundlage erklärt wird. Das Landessozialgericht Bayern hat in der genannten Entscheidung für ein Medizinisches Versorgungszentrum betont, dass die Vertretung durch dem MVZ angehörige Ärzte innerhalb der Fachgebietsgrenzen eine interne Vertretung ist, für die § 32 Ärzte-ZV nicht gilt. Bei einem MVZ muss deshalb nachvollziehbar festgestellt werden, welcher Arzt die jeweilige Leistung erbracht haben soll. Eine pauschale Zurechnung sämtlicher Leistungen an die Trägergesellschaft oder an einen ärztlichen Leiter ist nicht zulässig.
3. Stufen der Plausibilitätsprüfung
Die Plausibilitätsprüfung gliedert sich regelmäßig in mehrere Schritte. Zunächst wird anhand der Abrechnungsdaten festgestellt, ob ein Aufgreifkriterium erfüllt ist, etwa eine bestimmte Tages- oder Quartalszeitüberschreitung. Anschließend ist zu prüfen, ob die Auffälligkeit auf einer fehlerhaften Datengrundlage, einer besonderen Praxisstruktur oder einer zulässigen organisatorischen Gestaltung beruht. Erst wenn sie nicht ausreichend erklärt werden kann, trägt sie den Schluss auf eine fehlerhafte Abrechnung.
Die Verteilung der Aufgaben ergibt sich aus der dargestellten Rechtsprechung: Die Kassenärztliche Vereinigung muss den Sachverhalt von Amts wegen aufklären und die Fehlerhaftigkeit der Abrechnung feststellen. Der geprüfte Arzt muss die für seine Praxis maßgeblichen Umstände darlegen, die aus den Abrechnungsdaten nicht hervorgehen können. Wer eine Zeitüberschreitung nicht erklärt, muss damit rechnen, dass aus ihr auf einen Verstoß gegen die persönliche Leistungserbringung geschlossen wird.
4. Frist
Nach § 106d Abs. 5 Satz 3 SGB V müssen die Maßnahmen, die aus den Prüfungen nach § 106d Abs. 2 bis 4 SGB V folgen, innerhalb von zwei Jahren ab Erlass des Honorarbescheides festgesetzt werden. Die Frist ist für jeden Honorarbescheid und jeden Prüfungszeitraum gesondert zu berechnen. Erforderlich ist eine genaue Zuordnung von Honorarbescheid, Prüfungszeitraum, Prüfungsmaßnahme und Zustellungszeitpunkt.
5. Folgen
Die wichtigste Folge ist die sachlich-rechnerische Berichtigung. Die Kassenärztliche Vereinigung kann das Honorar für nicht oder nicht ordnungsgemäß erbrachte Leistungen kürzen oder ausgezahlte Beträge zurückfordern. Eine Honorarkorrektur darf nicht allein damit begründet werden, dass eine Abrechnung rechnerisch auffällig erscheint. Die Behörde muss feststellen, welche Leistungen betroffen sind, weshalb ihre ordnungsgemäße Erbringung zweifelhaft oder ausgeschlossen ist und nach welcher Methode der Korrekturbetrag berechnet wurde.
Bei nicht nachvollziehbarer Datengrundlage kann die Berechnung rechtswidrig sein, insbesondere wenn Vertretungsleistungen, angestellte Ärzte, delegierte Tätigkeiten, parallele Leistungserbringung oder technische Übermittlungsfehler unberücksichtigt blieben. Eine Auffälligkeit kann außerdem zum Anlass genommen werden, eine Wirtschaftlichkeitsprüfung zu beantragen. Beide Verfahren bleiben rechtlich getrennt: Die Frage, ob eine Leistung ordnungsgemäß erbracht und abrechenbar war, ist von der Frage zu unterscheiden, ob eine ordnungsgemäß erbrachte Leistung wirtschaftlich war.
III. Die Wirtschaftlichkeitsprüfung nach §§ 106 bis 106c SGB V
1. Architektur und Zuständigkeit
Nach § 106 Abs. 1 SGB V überwachen Krankenkassen und Kassenärztliche Vereinigungen die Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung durch Beratungen und Prüfungen. Geprüft wird nach § 106 Abs. 2 SGB V arztbezogen durch Prüfungen ärztlicher Leistungen nach § 106a SGB V und ärztlich verordneter Leistungen nach § 106b SGB V.
Zuständig ist die Prüfungsstelle nach § 106c SGB V. Gegen ihre Entscheidung können die betroffenen Ärzte und Einrichtungen, Krankenkassen, Landesverbände und Kassenärztlichen Vereinigungen den Beschwerdeausschuss anrufen. Der Beschwerdeausschuss ist kein bloßes Widerspruchsorgan; er wird mit seiner Anrufung für das Verwaltungsverfahren zuständig und entscheidet in eigener Verantwortung.
Nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ist in Rechtsstreitigkeiten der Wirtschaftlichkeitsprüfung Gegenstand der Klage allein der Bescheid des Beschwerdeausschusses (Urteil vom 9. März 1994 – 6 RKa 5/92 – BSGE 74, 59; Beschluss vom 9. Mai 2017 – B 6 KA 58/16 B). Der Klageantrag ist regelmäßig darauf zu richten, den Bescheid des Beschwerdeausschusses aufzuheben und ihn zu verpflichten, den Bescheid der Prüfungsstelle aufzuheben.
2. Maßstab des Wirtschaftlichkeitsgebots
Die Wirtschaftlichkeitsprüfung richtet sich nach § 12 Abs. 1 SGB V. Sie betrifft nicht nur die Höhe des Honorars, sondern kann sich auf die medizinische Notwendigkeit, die Eignung der Leistung für das Behandlungsziel, die fachgerechte Durchführung und die Angemessenheit der Kosten beziehen.
Hiervon zu unterscheiden ist die sachlich-rechnerische Prüfung. Sie beantwortet die Vorfrage, ob die abgerechnete Leistung nach den gesetzlichen und vertraglichen Vorgaben überhaupt erbracht werden durfte. Eine unwirtschaftliche Behandlung setzt voraus, dass die zugrunde gelegten Leistungen ordnungsgemäß erbracht und abrechenbar waren. Fehlt es daran, ist vorrangig die sachlich-rechnerische Berichtigung zu prüfen. Das Bundessozialgericht hat im Beschluss vom 29. September 2020 – B 6 KA 13/20 B – den Vorrang der sachlich-rechnerischen Richtigstellung bestätigt und zugleich eine Annexkompetenz der Prüfgremien anerkannt, wenn die Richtigstellung im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung nur untergeordnete Bedeutung hat.
3. Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlicher Leistungen nach § 106a SGB V
Nach § 106a Abs. 1 SGB V kann die Wirtschaftlichkeit der erbrachten ärztlichen Leistungen auf begründeten Antrag einer Krankenkasse, mehrerer Krankenkassen gemeinsam oder der Kassenärztlichen Vereinigung arztbezogen durch die Prüfungsstelle geprüft werden. Die Prüfung kann neben dem abgerechneten Leistungsvolumen auch Überweisungen und sonstige veranlasste Leistungen umfassen. § 106a Abs. 2 SGB V nennt als Anlässe unter anderem den Verdacht fehlender medizinischer Notwendigkeit, fehlender Eignung für das diagnostische oder therapeutische Ziel, eines Qualitätsmangels oder einer unangemessenen Kostenbelastung.
In der Praxis kommen Zufälligkeitsprüfungen, Einzelfallprüfungen und statistische Vergleichsprüfungen zur Anwendung. Ob und in welchem Verhältnis sie zulässig sind, richtet sich nach der jeweiligen regionalen Prüfvereinbarung. Bei der statistischen Vergleichsprüfung wird das Leistungsverhalten der Praxis mit einer geeigneten Vergleichsgruppe verglichen. Ein deutlich überdurchschnittliches Leistungsvolumen kann ein offensichtliches Missverhältnis begründen; die erforderliche Abweichung hängt von Prüfmethodik, Leistungsbereich und regionalen Regelungen ab.
Die statistische Betrachtung darf nicht an die Stelle der medizinisch-inhaltlichen Prüfung treten. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ist die statistische Auffälligkeit durch eine intellektuelle Prüfung zu ergänzen, bei der die Besonderheiten des Behandlungsverhaltens und der Patientenstruktur berücksichtigt werden. Für Berufsausübungsgemeinschaften hat das Landessozialgericht Schleswig-Holstein mit Urteil vom 27. August 2024 – L 4 KA 7/22 – entschieden, dass das Abrechnungsverhalten bei Einzelleistungen nicht arztbezogen, sondern praxisbezogen zu prüfen und die Vergleichsgruppe aus den die Leistung abrechnenden Berufsausübungsgemeinschaften der Fachgruppe zu bilden ist.
4. Praxisbesonderheiten
Praxisbesonderheiten sind Umstände, die den höheren Behandlungs- oder Verordnungsaufwand einer Praxis gegenüber der Vergleichsgruppe erklären. Sie können sich aus der Zusammensetzung der Patientenschaft, aus Standort- und Strukturmerkmalen oder aus besonderen Behandlungsfällen ergeben.
Ein bloßes „Mehr“ an fachgruppentypischen Leistungen begründet keine Praxisbesonderheit. Erforderlich ist ein spezifischer, vom Durchschnitt der Vergleichsgruppe abweichender Versorgungsbedarf, der sich gerade auf die überdurchschnittlich erbrachten oder verordneten Leistungen auswirkt. Das Landessozialgericht Schleswig-Holstein hat in der genannten Entscheidung etwa Sprachbarrieren in der Behandlungssituation nicht als Praxisbesonderheit anerkannt, die eine überdurchschnittliche Abrechnung einer bestimmten Gebührenordnungsposition rechtfertigen könnte.
Praxisbesonderheiten müssen nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts bereits gegenüber den Prüfgremien substantiiert dargelegt werden; die Prüfgremien sind nicht verpflichtet, ihnen ohne entsprechenden Vortrag von Amts wegen nachzugehen. Die Darlegung sollte konkrete Daten enthalten: Zahl und Zusammensetzung der Patienten, Diagnosestrukturen, Versorgungsaufträge, Überweisungsanteile, regionale Besonderheiten und den Zusammenhang zwischen der Besonderheit und dem geprüften Mehraufwand.
5. Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen nach § 106b SGB V
Die Prüfung verordneter Leistungen erfasst insbesondere Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel sowie bestimmte sonstige veranlasste Leistungen. Sie erfolgt auf der Grundlage regionaler Vereinbarungen zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen, den Ersatzkassen und der Kassenärztlichen Vereinigung; Rahmenvorgaben vereinbaren nach § 106b Abs. 2 SGB V die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen.
Bei statistischen Prüfungen muss eine individuelle Beratung bei erstmaliger Auffälligkeit grundsätzlich einer Nachforderung vorausgehen. Das gilt nicht in gleicher Weise für Einzelfallprüfungen. Nach dem Urteil des Landessozialgerichts Schleswig-Holstein vom 27. August 2024 ist ein Arzt, der bereits wegen einer unwirtschaftlichen Abrechnung beraten wurde, vor einem Regress wegen einer anderen Gebührenordnungsposition nicht erneut zu beraten. § 106b Abs. 4 SGB V nimmt bestimmte Verordnungen von der Prüfung aus, etwa Heilmittel bei langfristigem Behandlungsbedarf nach § 32 Abs. 1a SGB V.
6. Fristen
Für Wirtschaftlichkeitsprüfungen von Amts wegen muss eine Nachforderung oder Kürzung nach § 106 Abs. 3 SGB V bei ärztlichen Leistungen innerhalb von zwei Jahren ab Erlass des Honorarbescheides festgesetzt werden; bei verordneten Leistungen beginnt die Frist mit dem Schluss des Kalenderjahres der Verordnung. Für antragsabhängige Prüfungen muss der Antrag bei ärztlichen Leistungen spätestens 18 Monate nach Erlass des Honorarbescheides, bei verordneten Leistungen 18 Monate nach Ablauf des Kalenderjahres der Verordnung gestellt werden. Die Festsetzung muss innerhalb weiterer zwölf Monate nach Ablauf der Antragsfrist erfolgen.
Die Fristen sind für jeden Prüfungszeitraum gesondert zu berechnen. Entscheidend kann sein, wann ein Antrag bei der Prüfungsstelle eingegangen ist, welche Leistungen er umfasste und wann die konkrete Nachforderung festgesetzt wurde.
7. Folgen
Nach § 106 Abs. 3 SGB V entscheidet die Prüfungsstelle, ob ein Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot vorliegt und welche Maßnahmen zu treffen sind: Beratung, Honorarkürzung oder Nachforderung. Eine Beratung ist nicht bedeutungslos; sie kann bei einer späteren Prüfung zeigen, dass die Praxis auf ein Wirtschaftlichkeitsproblem hingewiesen wurde. Bei erstmaliger statistischer Auffälligkeit kann eine Nachforderung ausgeschlossen oder beschränkt sein, wenn die vorgeschriebene Beratung unterblieben ist.
IV. Verzahnung und Übergang zwischen den Prüfungsformen
Plausibilitätsprüfung und Wirtschaftlichkeitsprüfung sind rechtlich getrennt, überschneiden sich aber inhaltlich. Die Plausibilitätsprüfung fragt, ob die abgerechneten Leistungen ordnungsgemäß erbracht und abgerechnet wurden. Die Wirtschaftlichkeitsprüfung setzt voraus, dass die Leistungen rechtmäßig erbracht wurden, und fragt nach Umfang und Kosten.
Nach § 106d Abs. 4 Satz 3 SGB V kann bei festgestellter Unplausibilität eine Wirtschaftlichkeitsprüfung beantragt werden. Die Vorschrift erlaubt keine pauschale Umwandlung jeder Plausibilitätsprüfung in eine Wirtschaftlichkeitsprüfung; die zuständige Stelle muss Prüfungsgegenstand und Rechtsgrundlage eindeutig bestimmen. Umgekehrt darf die Kassenärztliche Vereinigung ihre Zuständigkeit für die Abrechnungsprüfung nicht durch die Bezeichnung eines Vorgangs als Wirtschaftlichkeitsprüfung ersetzen. Die vom Bundessozialgericht anerkannte Annexkompetenz der Prüfgremien für sachlich-rechnerische Richtigstellungen von untergeordneter Bedeutung verdrängt die gesetzliche Zuständigkeitsordnung nicht.
Für die Verteidigung ist deshalb zunächst zu klären, welches Verfahren tatsächlich durchgeführt wird. Davon hängen die zuständige Stelle, die Fristen, die Darlegungslast und die Rechtsbehelfe ab.
V. Strafrechtliche Schnittstelle
Eine KV-Prüfung kann Anlass für ein Ermittlungsverfahren wegen Abrechnungsbetrugs nach § 263 StGB geben. Eine sozialrechtliche Honorarkorrektur beweist jedoch weder eine Täuschung noch einen Irrtum, eine Vermögensverfügung oder einen Vermögensschaden. Für den Betrugstatbestand ist zu klären, welche Abrechnungsangabe unrichtig war, wer sie abgegeben oder veranlasst hat, worin die Täuschung lag, wer einem Irrtum unterlag, welche Vermögensverfügung dadurch ausgelöst wurde und welcher Schaden eingetreten ist.
Hinzu kommt die subjektive Tatbestandsseite. Die Staatsanwaltschaft muss nachweisen, dass die beschuldigte Person die maßgeblichen Umstände kannte und vorsätzlich handelte. Eine objektive Zeitüberschreitung oder eine statistische Abweichung ersetzt diesen Nachweis nicht.
Der Ablauf ist nicht zwingend linear. Eine Kassenärztliche Vereinigung kann prüfen, eine Stellungnahme anfordern, einen Berichtigungsbescheid erlassen und erst später eine strafrechtliche Bewertung vornehmen. Ebenso kann eine Krankenkasse unabhängig von der Kassenärztlichen Vereinigung Anzeige erstatten.
Ihre Stellungnahme im KV-Verfahren kann später zur Ermittlungsakte gelangen. Sie sollten deshalb keine Erklärung abgeben, die nur eine einzelne sozialrechtliche Frage beantwortet, zugleich aber unbeabsichtigt Tatsachen zu Kenntnis, Täuschungswillen oder internen Verantwortlichkeiten enthält. Das bedeutet nicht, dass jede Stellungnahme verweigert werden sollte. Eine sachlich tragfähige und widerspruchsfreie Erklärung kann eine Auffälligkeit aufklären; sie muss aber auf einer vollständigen Datenanalyse beruhen und darf keine vorschnellen Zugeständnisse enthalten.
Bei einer Praxis oder einem MVZ ist die persönliche Verantwortlichkeit der einzelnen Beteiligten zu trennen. Ermittlungsverfahren richten sich gegen natürliche Personen. Eine GmbH oder ein MVZ ist nicht Beschuldigte, kann aber als Nebenbeteiligte betroffen sein, insbesondere durch eine Einziehung nach §§ 73 ff. StGB oder eine Verbandsgeldbuße nach § 30 OWiG.
VI. Verteidigung im KV-Prüfungsverfahren
1. Frühe Mandatierung
Eine anwaltliche Beratung sollte nicht erst beginnen, wenn eine Strafanzeige oder eine Durchsuchung bekannt wird. Bereits die Aufforderung zur Stellungnahme kann für ein späteres Strafverfahren erhebliche Bedeutung erlangen. Die sozialrechtliche und die strafrechtliche Perspektive sollten von Beginn an zusammengeführt werden. Eine rein sozialrechtlich formulierte Erklärung enthält häufig strafrechtlich relevante Aussagen zur Kenntnis, zur Organisation der Praxis oder zur Aufgabenverteilung. Entscheidend ist, dass die beteiligten Rechtsanwälte ihre Arbeit koordinieren.
2. Akteneinsicht und systematische Datenanalyse
Die Akteneinsicht richtet sich im Verwaltungsverfahren nach § 25 SGB X, im Strafverfahren nach § 147 StPO; Einzelheiten finden Sie im Beitrag zur Akteneinsicht. Ohne Kenntnis der Prüfungsgrundlagen ist eine belastbare Stellungnahme nicht möglich.
Zu prüfen sind Tages- und Quartalsprofile, die verwendeten Prüfzeiten, die zugrunde gelegten Abrechnungsdaten, die Zuordnung der Leistungen zu einzelnen Ärzten und die Berechnung der Honorarkorrektur. Bei einem MVZ oder einer Berufsausübungsgemeinschaft muss die Analyse die tatsächliche Organisation abbilden: Leistungen des Praxisinhabers, angestellter Ärzte, Vertretungsärzte, Weiterbildungsassistenten und sonstiger Leistungserbringer. Außerdem sind Urlaubszeiten, Not- und Bereitschaftsdienste, Hausbesuche, ausgelagerte Tätigkeiten, parallele Behandlungen und technische Datenübermittlungen zu prüfen. Häufig zeigt sich erst bei fallbezogener Auswertung, ob die statistische Auffälligkeit auf einem tatsächlichen Abrechnungsproblem beruht.
3. Substantiierte Stellungnahme
Eine Stellungnahme muss jeden Prüfungsansatz einzeln behandeln. Pauschale Hinweise auf hohe Arbeitsbelastung oder eine besondere Praxisorganisation reichen nicht aus. Die Erklärung sollte auf überprüfbare Tatsachen gestützt werden: Dienst- und Einsatzpläne, Urlaubs- und Vertretungsunterlagen, Arbeitszeitaufzeichnungen, Dokumentationssysteme, Patientenakten, technische Protokolle und Organisationsunterlagen.
Bei einer Zeitprofilprüfung ist darzulegen, welche Leistungen dem Arzt nicht persönlich zuzurechnen sind, welche Leistungen zeitgleich oder teilweise parallel erbracht werden konnten und welche Prüfzeiten aus welchem Grund unzutreffend angesetzt wurden. Die Stellungnahme sollte zwischen drei Ebenen unterscheiden: der rechnerischen Auffälligkeit, der tatsächlichen Erbringbarkeit der Leistungen und dem Nachweis einer vorsätzlichen Falschabrechnung.
4. Praxisbesonderheiten und sachliche Rechtfertigung
In der Wirtschaftlichkeitsprüfung müssen Praxisbesonderheiten frühzeitig und vollständig vorgetragen werden. Sie sollten nicht darauf vertrauen, dass die Prüfungsstelle strukturelle Besonderheiten von Amts wegen erkennt. Die Darstellung muss den Zusammenhang zwischen der Besonderheit und dem geprüften Mehraufwand belegen; eine besondere Patientenstruktur ist nur erheblich, wenn sie die konkret beanstandeten Leistungen oder Verordnungen erklärt. Die Prüfgremien verfügen bei der Bewertung über einen Beurteilungsspielraum, sodass die gerichtliche Kontrolle eingeschränkt ist.
5. Rechtsbehelfe und Sozialgerichtsverfahren
Gegen einen Bescheid der Kassenärztlichen Vereinigung über eine sachlich-rechnerische Berichtigung ist grundsätzlich der Widerspruch statthaft. Maßgeblich sind die Rechtsbehelfsbelehrung und die Rechtsgrundlage des Bescheides. Gegen die Entscheidung der Prüfungsstelle in der Wirtschaftlichkeitsprüfung ist dagegen der Beschwerdeausschuss anzurufen. Die Anrufung hat aufschiebende Wirkung; die Klage gegen eine vom Beschwerdeausschuss festgesetzte Maßnahme hat sie nicht. Ob einstweiliger Rechtsschutz erforderlich ist, hängt von der Vollziehung und der wirtschaftlichen Situation ab.
Gegenstand der Klage ist nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts allein der Bescheid des Beschwerdeausschusses. Die Klagefrist beträgt einen Monat ab Zustellung, wenn die Rechtsbehelfsbelehrung ordnungsgemäß ist.
6. Vermeidung einer strafrechtlichen Eskalation
Die sozialrechtliche Verteidigung sollte nicht allein auf die Reduzierung einer Rückforderung gerichtet sein. Sie muss zugleich vermeiden, dass eine unklare oder widersprüchliche Sachverhaltsdarstellung einen strafrechtlichen Anfangsverdacht begründet. Sie sollten objektive Auffälligkeiten nicht vorschnell als eigene Abrechnungsfehler bezeichnen und keine Vermutungen über Verantwortlichkeiten anderer Personen äußern, solange die Abläufe nicht geklärt sind.
Compliance-Strukturen – klare Zuständigkeiten, Schulungen, Freigabeprozesse, Stichprobenkontrollen, dokumentierte Korrekturen – können für die Bewertung von Kenntnis und Vorsatz Bedeutung haben. Sie schließen einen Vorwurf nicht aus, können aber für die individuelle Verantwortlichkeit erheblich sein. Eine Einigung im sozialrechtlichen Verfahren beendet ein mögliches Strafverfahren nicht automatisch; sie kann den Sachverhalt aber klären oder die wirtschaftlichen Folgen begrenzen.
VII. Wann anwaltliche Vertretung erforderlich wird
Eine anwaltliche Vertretung sollte spätestens erfolgen, wenn Sie zur Stellungnahme zu einer Plausibilitätsprüfung aufgefordert werden. Gleiches gilt bei einem Berichtigungsbescheid, einer hohen Honorarrückforderung oder einer Beanstandung durch eine Krankenkasse. Auch die Einleitung einer Wirtschaftlichkeitsprüfung sollte nicht ohne anwaltliche Prüfung beantwortet werden; in diesem Stadium sind Prüfart, Fristen, Zuständigkeit und die Geltendmachung von Praxisbesonderheiten zu klären.
Besondere Eile ist geboten, wenn Sie von einer Strafanzeige, einer Vorladung, einer Durchsuchung oder einer Beschlagnahme erfahren. Gegenüber Polizei und Staatsanwaltschaft sollten Sie ohne vorherige Beratung keine Angaben zur Sache machen. Das Schweigerecht gilt auch dann, wenn Sie den sozialrechtlichen Sachverhalt aus Ihrer Sicht vollständig erklären könnten. Bei Ermittlungen gegen Ärzte kommen neben der strafrechtlichen Sanktion auch berufsrechtliche Folgen bis zum Widerruf der Approbation in Betracht; weitere Einzelheiten finden Sie auf der Seite zum Medizinstrafrecht.
Wenn eine GmbH oder ein MVZ betroffen ist, sind die Interessen der Gesellschaft von denen der natürlichen Personen zu trennen. Die Gesellschaft ist nicht Beschuldigte, kann aber als Nebenbeteiligte eigene Rechte haben und wirtschaftlich von Rückforderung, Einziehung oder Verbandsgeldbuße betroffen sein.
VIII. Häufige Fragen
Was ist die Plausibilitätsprüfung der KV?
Die Plausibilitätsprüfung nach § 106d SGB V ist Teil der Abrechnungsprüfung. Sie untersucht, ob der Umfang der abgerechneten Leistungen mit dem erforderlichen Zeitaufwand vereinbar ist. Daneben prüft die Kassenärztliche Vereinigung die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnung; die Krankenkassen prüfen die Leistungspflicht und die versichertenbezogene Plausibilität.
Was ist die Wirtschaftlichkeitsprüfung?
Die Wirtschaftlichkeitsprüfung nach §§ 106 bis 106c SGB V untersucht, ob erbrachte oder verordnete Leistungen dem Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 SGB V entsprechen. Sie unterscheidet zwischen ärztlichen Leistungen (§ 106a SGB V) und ärztlich verordneten Leistungen (§ 106b SGB V). Zuständig ist die Prüfungsstelle; gegen deren Entscheidung kann der Beschwerdeausschuss angerufen werden.
Was ist eine Auffälligkeitsprüfung?
„Auffälligkeitsprüfung“ ist kein einheitlicher gesetzlicher Verfahrenstyp. Der Begriff kann je nach regionaler Prüfvereinbarung eine statistische Vergleichsprüfung, eine vertiefte Prüfung nach einer Auffälligkeit oder eine andere arztbezogene Prüfung bezeichnen. Entscheidend ist, welche Rechtsgrundlage im Schreiben genannt wird und welche Maßnahme geprüft werden soll.
Welche Fristen gelten für KV-Prüfungen?
Bei Maßnahmen aus der Abrechnungsprüfung nach § 106d SGB V gilt eine Zweijahresfrist ab Erlass des Honorarbescheides. Bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen von Amts wegen muss eine Nachforderung oder Kürzung bei ärztlichen Leistungen innerhalb von zwei Jahren ab Erlass des Honorarbescheides festgesetzt werden, bei verordneten Leistungen ab dem Schluss des Kalenderjahres der Verordnung. Bei antragsabhängigen Prüfungen muss der Antrag innerhalb von 18 Monaten gestellt und die Festsetzung innerhalb weiterer zwölf Monate erfolgen.
Kann eine Plausibilitätsprüfung zu einem Strafverfahren führen?
Ja. Eine Plausibilitätsprüfung kann Erkenntnisse liefern, die einen Anfangsverdacht begründen. Eine Honorarkorrektur beweist jedoch keinen Abrechnungsbetrug. Für § 263 StGB müssen Täuschung, Irrtum, Vermögensverfügung, Vermögensschaden und Vorsatz festgestellt werden. Die bloße Überschreitung eines Zeitprofils reicht dafür nicht aus.
Soll ich eine Stellungnahme im KV-Verfahren abgeben?
Eine Stellungnahme kann sinnvoll sein, sollte aber erst nach vollständiger Akteneinsicht und Datenanalyse abgegeben werden. Sie müssen damit rechnen, dass Ihre Erklärung später in einem Strafverfahren ausgewertet wird. Sie sollte die Auffälligkeiten einzeln behandeln, auf überprüfbaren Tatsachen beruhen und zwischen objektiver Abrechnungsauffälligkeit und vorsätzlichem Fehlverhalten unterscheiden.
Was sind Praxisbesonderheiten?
Praxisbesonderheiten sind Standort-, Struktur- oder Patientenmerkmale, die einen überdurchschnittlichen Behandlungs- oder Verordnungsaufwand erklären. Ein bloßes Mehr an fachgruppentypischen Leistungen genügt nicht. Erforderlich ist ein spezifischer Versorgungsbedarf, der sich auf die konkret geprüften Leistungen auswirkt und gegenüber den Prüfgremien dargelegt wird.
Was sollte ich nach Zugang eines Berichtigungsbescheides tun?
Sie sollten unverzüglich prüfen lassen, ob der Bescheid formell und materiell rechtmäßig ist: Zuständigkeit, Prüfungsgrundlage, Berechnung, Fristwahrung und Berücksichtigung von Vertretungen, angestellten Ärzten und Praxisbesonderheiten. Die Rechtsbehelfsfrist beträgt regelmäßig einen Monat; maßgeblich sind der konkrete Bescheid und seine Rechtsbehelfsbelehrung.
Was sollte ich tun, wenn bereits eine Strafanzeige angekündigt oder erstattet wurde?
Sie sollten gegenüber Polizei und Staatsanwaltschaft keine Angaben zur Sache machen und unverzüglich einen Verteidiger beauftragen. Anschließend sind KV-Akte, Abrechnungsdaten und Ermittlungsakte aufeinander abzustimmen. Eine sozialrechtliche Einlassung sollte nicht isoliert vorbereitet werden, wenn ein Strafverfahren möglich ist. Entscheidend ist eine widerspruchsfreie und beweisgestützte Darstellung der tatsächlichen Abläufe.
