Die Prüfverfahren der Kassenärztlichen Vereinigungen sind im Regelfall die ersten Berührungspunkte zwischen einer Praxis und dem Vorwurf einer fehlerhaften Abrechnung – häufig Jahre, bevor eine Staatsanwaltschaft tätig wird. Wer hier souverän reagiert, kann das Verfahren sozialrechtlich auflösen, bevor es strafrechtlich eskaliert. Wer hier Fehler macht, liefert oft die Grundlage für das spätere Strafverfahren. Der folgende Beitrag stellt die drei zentralen Prüfungsformen, ihre Verfahrensabläufe und die Verteidigungsstrategien aus Sicht eines auf das Wirtschafts- und Medizinstrafrecht spezialisierten Fachanwalts für Strafrecht dar.
I. Begriff und Verfahrensarchitektur
Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die gesetzlichen Krankenkassen prüfen die Abrechnungen der Vertragsärzte, MVZ und sonstigen Leistungserbringer nach drei voneinander zu trennenden Verfahren des SGB V: erstens die Abrechnungsprüfung mit der Plausibilitätskontrolle nach § 106d SGB V, zweitens die Wirtschaftlichkeitsprüfung der erbrachten ärztlichen Leistungen nach § 106a SGB V und drittens die Wirtschaftlichkeitsprüfung der ärztlich verordneten Leistungen nach § 106b SGB V. Die übergreifende Rahmenvorschrift ist § 106 SGB V; die Prüfungsstelle und der Beschwerdeausschuss sind in § 106c SGB V geregelt.
Eine begriffliche Klarstellung ist vorab wichtig: Den im Sprachgebrauch häufigen Begriff „Auffälligkeitsprüfung“ verwendet das Gesetz nicht als eigenen Verfahrenstyp. Er bezeichnet vielmehr die Verfahrensphase, in der nach einer initialen Plausibilitätsprüfung eine Auffälligkeit festgestellt wurde und in eine vertiefte – gegebenenfalls in eine Wirtschaftlichkeitsprüfung übergehende – Prüfung eingetreten wird. Das ist mehr als terminologische Kosmetik: Wer die Verfahrensphasen durcheinanderbringt, verkennt die jeweils geltenden Fristen und die zuständige Stelle.
Wirtschaftlich und strafrechtlich relevant sind die KV-Prüfungen aus zwei Gründen. Erstens: Sie können – auch bei rein sozialrechtlichem Ergebnis – Honorarrückforderungen in beträchtlicher Höhe auslösen. Zweitens: Sie sind in der Praxis der häufigste Auslöser strafrechtlicher Ermittlungsverfahren wegen Abrechnungsbetrugs. Wenn die KV oder eine Krankenkasse im Rahmen der Prüfung Anhaltspunkte für Vorsatz feststellt, ist die Anzeige bei der zuständigen Schwerpunktstaatsanwaltschaft die regelmäßige Folge.
II. Die Plausibilitätsprüfung nach § 106d SGB V
1. Zuständigkeit und Aufgabenverteilung
- 106d Abs. 1 SGB V ordnet an, dass die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenkassen die Rechtmäßigkeit und Plausibilität der Abrechnungen in der vertragsärztlichen Versorgung prüfen. Die Aufgabenverteilung folgt dem Zwei-Säulen-Modell: § 106d Abs. 2 SGB V weist der Kassenärztlichen Vereinigung die Prüfung der sachlichen und rechnerischen Richtigkeit zu, einschließlich der arztbezogenen Plausibilitätsprüfung. § 106d Abs. 3 SGB V weist den Krankenkassen die Prüfung der Abrechnungen insbesondere im Hinblick auf Bestand und Umfang ihrer Leistungspflicht und auf die Plausibilität der Inanspruchnahme zu.
Die Krankenkassen können nach § 106d Abs. 4 S. 1 SGB V gezielte Prüfungen durch die Kassenärztliche Vereinigung beantragen; umgekehrt kann die Kassenärztliche Vereinigung Prüfungen durch die Krankenkassen beantragen. Wird ein solcher Antrag von der Kassenärztlichen Vereinigung nicht innerhalb von sechs Monaten bearbeitet, kann die Krankenkasse einen Betrag in Höhe der sich nach dem Antrag ergebenden Honorarberichtigung mit der zu zahlenden Gesamtvergütung verrechnen (§ 106d Abs. 4 S. 4 SGB V) – ein erheblicher Druckmechanismus, der die Kassenärztliche Vereinigung zu zügiger Bearbeitung zwingt.
Eine wichtige verfahrensrechtliche Klarstellung hat das Bundessozialgericht in den Urteilen vom 23.3.2016 – B 6 KA 8/15 R und B 6 KA 14/15 R getroffen: Die Prüfergebnisse der Krankenkassen nach § 106d Abs. 3 SGB V sind für die Kassenärztliche Vereinigung bindend. Sie hat die Berichtigungen ohne eigene Gegenprüfung gegenüber den Vertragsärzten umzusetzen. Diese Bindung der Kassenärztlichen Vereinigung an die Prüfergebnisse der Krankenkassen ist verteidigungsstrategisch wichtig: Die eigentliche Auseinandersetzung muss bei dieser Konstellation häufig schon mit der Krankenkasse geführt werden, nicht erst mit der Kassenärztlichen Vereinigung.
2. Prüfungsgegenstand und Methodik
Gegenstand der arztbezogenen Plausibilitätsprüfung nach § 106d Abs. 2 S. 2 SGB V ist insbesondere der Umfang der je Tag abgerechneten Leistungen im Hinblick auf den damit verbundenen Zeitaufwand des Arztes. Konkret wird ein Zeitrahmen für das pro Tag höchstens abrechenbare Leistungsvolumen zugrunde gelegt, häufig ergänzt durch Zeitrahmen für längere Zeitperioden (§ 106d Abs. 2 S. 3 SGB V). Die maßgeblichen Prüfzeiten ergeben sich aus Anhang 3 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM); jeder einzelnen EBM-Ziffer ist dort eine Prüfzeit zugeordnet.
Die Berechnung erfolgt rein arithmetisch: Die für sämtliche an einem Tag abgerechneten Leistungen kumulierte Prüfzeit wird gegen die maximal mögliche Tagesarbeitszeit abgeglichen. Überschreitungen begründen den Anfangsverdacht der Unplausibilität. Die Methodik trifft strukturell vor allem hochfrequent abrechnende Praxen, MVZ mit hoher Patientenzahl und besonders zeitintensive Leistungsspektren – Stichwort Psychotherapie, Onkologie, Diabetologie. Vertragsärzte und angestellte Ärzte werden nach § 106d Abs. 2 S. 2 a.E. SGB V entsprechend ihres jeweiligen Versorgungsauftrags gleich behandelt.
3. Frist
Die Maßnahmen, die aus der Plausibilitätsprüfung folgen – insbesondere die sachlich-rechnerische Berichtigung mit Honorarrückforderung – müssen nach § 106d Abs. 5 S. 3 SGB V innerhalb von zwei Jahren ab Erlass des Honorarbescheides festgesetzt werden. Diese Frist ist eine Ausschlussfrist im Sinne des § 45 Abs. 2 SGB I; ihre Einhaltung ist von der Prüfungsstelle nachzuweisen.
4. Folgen
Die wichtigste Folge ist die sachlich-rechnerische Berichtigung des Honorarbescheides. Die Kassenärztliche Vereinigung erlässt einen Berichtigungsbescheid, mit dem sie zuvor ausgezahltes Honorar zurückfordert oder mit künftigen Honorarauszahlungen verrechnet. Bei festgestellten Unplausibilitäten kann die Kassenärztliche Vereinigung darüber hinaus nach § 5 der bundeseinheitlichen Richtlinien zur Abrechnungsprüfung die Einleitung einer Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106a SGB V veranlassen.
Strafrechtlich folgenreich wird die Plausibilitätsprüfung dort, wo die Kassenärztliche Vereinigung in den ermittelten Auffälligkeiten Anhaltspunkte für Vorsatz erkennt – insbesondere bei systematischer Tagesarbeitszeit-Überschreitung, bei abrechnungstechnisch nicht erklärbaren Mustern oder bei Hinweisen aus dem Praxispersonal. Die Anzeigeerstattung gegenüber der Schwerpunktstaatsanwaltschaft ist in solchen Konstellationen die regelmäßige Folge.
III. Die Wirtschaftlichkeitsprüfung nach §§ 106, 106a, 106b SGB V
1. Architektur und Zuständigkeit
Die Wirtschaftlichkeitsprüfung ist von der Plausibilitätsprüfung sowohl institutionell als auch inhaltlich zu trennen. Zuständig ist nicht die Kassenärztliche Vereinigung selbst, sondern die Prüfungsstelle nach § 106c SGB V; gegen ihre Entscheidungen ist der Beschwerdeausschuss der zweite Rechtszug. § 106 Abs. 2 SGB V unterscheidet zwei arztbezogene Prüfungsarten: erstens die Prüfung ärztlicher Leistungen nach § 106a SGB V und zweitens die Prüfung ärztlich verordneter Leistungen nach § 106b SGB V.
Maßstab beider Prüfungen ist das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 SGB V: Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Im Unterschied zur Plausibilitätsprüfung – die formal-rechnerisch angelegt ist – fragt die Wirtschaftlichkeitsprüfung also nach dem inhaltlichen Versorgungsverhalten des Arztes.
2. Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlicher Leistungen (§ 106a SGB V)
Die Prüfung der erbrachten ärztlichen Leistungen erfolgt nach § 106a Abs. 1 S. 1 SGB V auf begründeten Antrag einer einzelnen Krankenkasse, mehrerer Krankenkassen gemeinsam oder der Kassenärztlichen Vereinigung selbst. Sie ist also nicht obligatorisch von Amts wegen, sondern antragsbezogen. Die Prüfung ist arztbezogen und erstreckt sich nicht nur auf das eigene Leistungsvolumen des Arztes, sondern auch auf Überweisungen und sonstige veranlasste Leistungen, insbesondere aufwändige medizinisch-technische Leistungen (§ 106a Abs. 1 S. 2 SGB V).
Methodisch wird in der Praxis vor allem die statistische Vergleichsprüfung eingesetzt: Das Leistungsverhalten der geprüften Praxis wird mit dem Durchschnitt der Fachgruppe verglichen. Überschreitet das Leistungsvolumen den Fachgruppendurchschnitt um einen bestimmten Prozentsatz – die Schwellen variieren je nach regionaler Vereinbarung –, wird ein offensichtliches Missverhältnis angenommen, das den Anschein der Unwirtschaftlichkeit begründet. Der Arzt kann diesen Anschein durch den Nachweis von Praxisbesonderheiten (§ 106a Abs. 3 SGB V) entkräften: besondere Standort- und Strukturmerkmale, spezielle Patientenklientel, besondere Behandlungsfälle.
3. Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen (§ 106b SGB V)
Die Prüfung der ärztlich verordneten Leistungen – Arzneimittel, Heilmittel, Hilfsmittel, Krankenhausbehandlung, häusliche Krankenpflege und sonstige veranlasste Leistungen – erfolgt nach § 106b SGB V seit dem 1.1.2017 anhand von Vereinbarungen, die zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Kassenärztlichen Vereinigungen getroffen werden. Bundeseinheitliche Rahmenvorgaben legen GKV-Spitzenverband und Kassenärztliche Bundesvereinigung nach § 106b Abs. 2 SGB V fest; sie werden regelmäßig fortgeschrieben (zuletzt mit Stand 19.11.2025).
Bestimmte Verordnungen sind nach § 106b Abs. 4 SGB V von der Wirtschaftlichkeitsprüfung ausgenommen, etwa Verordnungen von Heilmitteln für Versicherte mit langfristigem Behandlungsbedarf nach § 32 Abs. 1a SGB V. § 106b Abs. 1a SGB V enthält eine Sonderregelung für saisonale Grippeimpfstoffe; § 106b Abs. 1b SGB V eine Härtefallregelung für Arzneimittelrückrufe.
4. Fristen
Die Fristen der Wirtschaftlichkeitsprüfung ergeben sich aus § 106 Abs. 3 SGB V und sind in den letzten Jahren mehrfach geändert worden – insbesondere durch das TSVG vom 6.5.2019 und das GVWG vom 11.7.2021. Für Wirtschaftlichkeitsprüfungen, die von Amts wegen durchzuführen sind, gilt eine Festsetzungsfrist von zwei Jahren – für ärztliche Leistungen ab Erlass des Honorarbescheides, für ärztlich verordnete Leistungen ab dem Schluss des Kalenderjahres der Verordnung (§ 106 Abs. 3 S. 3 SGB V). Für Antragsprüfungen gilt nach § 106 Abs. 3 S. 4–5 SGB V ein zweistufiges Fristregime: Der Antrag ist spätestens 18 Monate nach Erlass des Honorarbescheides bzw. nach Ablauf des Verordnungsjahres bei der Prüfungsstelle einzureichen; die Festsetzung der Nachforderung muss innerhalb weiterer 12 Monate erfolgen.
Diese Fristen sind Ausschlussfristen; ihre Einhaltung ist im Detail oft streitig und ein lohnender Verteidigungsangriffspunkt. Die Anwendbarkeit von § 45 Abs. 2 SGB I (Hemmung) ist für die Antragsfrist nach § 106 Abs. 3 S. 5 a.E. SGB V ausdrücklich ausgeschlossen.
5. Folgen
Mögliche Maßnahmen sind nach § 106 Abs. 3 S. 2 SGB V insbesondere die Festsetzung einer Nachforderung oder einer Kürzung. Daneben sieht das Gesetz die Beratung als zwingenden vorgelagerten Schritt vor: Gezielte Beratungen sollen weiteren Maßnahmen in der Regel vorangehen (§ 106 Abs. 3 S. 6 SGB V); dies gilt insbesondere bei statistischen Prüfungen ärztlich verordneter Leistungen (§ 106b Abs. 2 S. 3 SGB V). Wer als Vertragsarzt eine erste Beratung erhält, ohne unmittelbar einen Regress gegen sich zu sehen, sollte diesen Verfahrensschritt sehr ernst nehmen – er ist die Vorstufe zu deutlich härteren Maßnahmen im Wiederholungsfall.
IV. Verzahnung und Übergang zwischen den Prüfungsformen
Plausibilitätsprüfung und Wirtschaftlichkeitsprüfung sind formal getrennt, in der Praxis aber miteinander verzahnt. Drei Übergänge sind besonders wichtig: Erstens kann die Kassenärztliche Vereinigung bei festgestellter Unplausibilität nach § 106d Abs. 4 S. 3 SGB V die Einleitung einer Wirtschaftlichkeitsprüfung beantragen; das Gleiche gilt für die Krankenkasse oder ihren Verband. Zweitens kann eine Wirtschaftlichkeitsprüfung Anhaltspunkte für eine fehlerhafte Abrechnung im Sinne der §§ 106d Abs. 2 SGB V offenlegen, die ihrerseits eine sachlich-rechnerische Berichtigung auslösen. Drittens kann jedes der beiden Verfahren – ist der Vorsatzverdacht erhärtet – in eine strafrechtliche Anzeige gegenüber der Schwerpunktstaatsanwaltschaft münden.
Diese Verzahnung hat strategische Konsequenzen für die Verteidigung: Wer eine Stellungnahme im Plausibilitätsverfahren abgibt, formuliert damit bereits die Tatsachenbasis, auf der spätere Wirtschaftlichkeits- und Strafverfahren aufbauen können. Jede schriftliche Erklärung gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung oder der Krankenkasse muss deshalb mit der Sorgfalt eines strafrechtlich relevanten Dokuments verfasst werden.
V. Strafrechtliche Schnittstelle
Die KV-Prüfung ist in der Praxis der häufigste Auslöser strafrechtlicher Ermittlungsverfahren wegen Abrechnungsbetrugs nach § 263 StGB. Der typische Verlauf: Die Plausibilitätsprüfung deckt eine Tagesarbeitszeit-Überschreitung oder ein abrechnungstechnisch nicht plausibles Muster auf. Die Praxis wird zur Stellungnahme aufgefordert. Die Stellungnahme erscheint der Kassenärztlichen Vereinigung unbefriedigend; insbesondere lassen sich die Auffälligkeiten nicht durch organisatorische, urlaubs- oder vertretungsbedingte Umstände erklären. Die Kassenärztliche Vereinigung erstattet Anzeige bei der zuständigen Schwerpunktstaatsanwaltschaft, häufig flankiert durch die Bewertung, dass die Abrechnungspraxis bewusst auf Erlössteigerung angelegt sei. Mit dieser Anzeige beginnt das strafrechtliche Verfahren – zunächst meist verdeckt, mit dem Ziel der späteren Durchsuchung.
Aus der Verteidigungsperspektive folgt daraus die zentrale Lehre: Die Stellungnahme im KV-Verfahren entscheidet häufig über die strafrechtliche Eskalation. Eine substantiierte, sozialrechtlich tragfähige Erklärung der Auffälligkeiten kann das Verfahren auf der sozialrechtlichen Ebene halten; eine unsubstantiierte oder widersprüchliche Stellungnahme kann das strafrechtliche Verfahren erst auslösen. Wer im KV-Verfahren handelt, sollte die Möglichkeit der späteren strafrechtlichen Verwertung jedes geschriebenen Wortes von Beginn an mitbedenken.
VI. Verteidigung im KV-Prüfungsverfahren
Die Verteidigung gegen KV-Prüfungen folgt sechs aufeinander aufbauenden Linien.
1. Frühe Mandatierung – auch ohne Strafverfahren
Mandanten zögern erfahrungsgemäß, einen Strafverteidiger einzuschalten, solange „nur“ ein sozialrechtliches Verfahren läuft. Das ist häufig ein folgenschwerer Fehler. Wer schon in der Plausibilitätsprüfung die Stellungnahme so verfasst, dass sie auch im späteren Strafverfahren trägt, hat den Hauptangriffspunkt der Anklage entschärft, bevor er entstanden ist. Eine frühe Mandatierung – durch einen Anwalt, der sowohl das Sozial- als auch das Strafrecht beherrscht – ist die wirtschaftlich tragfähigste Investition.
2. Akteneinsicht und systematische Datenanalyse
Die Akteneinsicht in das KV-Verfahren erfolgt nach den allgemeinen Verwaltungsverfahrensvorschriften (§ 25 SGB X). Sie ist der erste Schritt jeder belastbaren Verteidigung. In der Akte befinden sich typischerweise Tagesprofile mit Zeitaufstellungen, statistische Vergleichsanalysen mit der Fachgruppe und – bei späteren Verfahren – die Korrespondenz zwischen Kassenärztlicher Vereinigung und Krankenkassen. Auf dieser Grundlage ist eine systematische Datenanalyse vorzunehmen: Welche Auffälligkeiten lassen sich tatsächlich nicht erklären? Welche basieren auf Datenfehlern, Übermittlungsfehlern oder fehlerhafter Zuordnung von Vertretungs- und Bereitschaftsdienstleistungen?
3. Substantiierte Stellungnahme
Die Stellungnahme an die Kassenärztliche Vereinigung muss drei Anforderungen erfüllen: Sie muss erstens jeden konkret beanstandeten Punkt einzeln adressieren und nicht in pauschalen Erklärungen verharren. Sie muss zweitens auf nachprüfbare Fakten gestützt werden – Urlaubspläne, Vertretungsvereinbarungen, Schichtpläne, technische Dokumentation, Patientenakten. Sie muss drittens die rechtlichen Maßstäbe (Prüfzeiten nach Anhang 3 EBM, Sonderregelungen, Versorgungsauftrag) sachgerecht würdigen. Eine pauschal entlastende oder widersprüchliche Stellungnahme schwächt die Verteidigung nachhaltig.
4. Praxisbesonderheiten und sachliche Rechtfertigung
In der Wirtschaftlichkeitsprüfung sind die Praxisbesonderheiten nach § 106a Abs. 3 SGB V der zentrale Verteidigungstopos. Die Prüfungsstelle ist verpflichtet, anerkannte Praxisbesonderheiten vor Durchführung der Prüfung als besonderen Versorgungsbedarf zu berücksichtigen. Wer Praxisbesonderheiten geltend machen will, muss sie strukturiert darlegen: Patientenklientel mit überdurchschnittlichem Behandlungsbedarf, geographische Versorgungslücke, besondere fachliche Ausrichtung, Schwerpunktbildung, kooperative Strukturen. Eine sorgfältig vorbereitete Praxisbesonderheiten-Argumentation kann Regresse erheblich reduzieren oder vollständig vermeiden.
5. Sozialgerichtsverfahren
Gegen den Berichtigungsbescheid der Kassenärztlichen Vereinigung ist der Widerspruch der statthafte Rechtsbehelf; gegen die Entscheidung der Prüfungsstelle ist es der Antrag auf Entscheidung des Beschwerdeausschusses (§ 106c Abs. 3 SGB V). Gegen die Entscheidung des Beschwerdeausschusses ist die Klage zum Sozialgericht eröffnet. Das sozialgerichtliche Verfahren bietet die Möglichkeit, sowohl die Tatsachenfeststellung als auch die rechtliche Würdigung umfassend zu überprüfen. In der Praxis werden viele Verfahren erst auf der sozialgerichtlichen Ebene erfolgreich zu Ende geführt.
6. Vermeidung der strafrechtlichen Eskalation
Das überragende Verteidigungsziel im KV-Verfahren – jenseits der Reduzierung der Honorarrückforderung – ist die Vermeidung der strafrechtlichen Eskalation. Drei Hebel sind dabei wichtig: Erstens die strikte Trennung zwischen objektiver Auffälligkeit und vorsätzlichem Fehlverhalten in jeder Stellungnahme. Zweitens die proaktive Darlegung von Compliance-Strukturen, Schulungen und Kontrollmechanismen, die einen Vorsatznachweis erschweren. Drittens die rechtzeitige Einigungsbereitschaft auf der sozialrechtlichen Ebene, sofern die Faktenlage dies trägt – ein in beiderseitigem Einvernehmen geschlossenes sozialrechtliches Verfahren bietet weniger Anlass zur Anzeigeerstattung als ein eskalierender Streit.
VII. Wann anwaltliche Vertretung erforderlich wird
Spätestens in folgenden Konstellationen sollte ein auf Wirtschafts- und Medizinstrafrecht spezialisierter Fachanwalt für Strafrecht eingeschaltet werden – auch wenn noch kein Strafverfahren läuft: nach Zugang einer Aufforderung der Kassenärztlichen Vereinigung zur Stellungnahme im Rahmen einer Plausibilitätsprüfung; nach Zugang eines Berichtigungsbescheides mit auffälliger Höhe der Honorarrückforderung; nach Zugang einer Beanstandung der Krankenkasse mit konkreten Vorwürfen; nach Einleitung einer Wirtschaftlichkeitsprüfung durch die Prüfungsstelle; nach Bekanntwerden einer Anzeige gegenüber der Schwerpunktstaatsanwaltschaft – sei es durch behördliche Mitteilung, durch eine Vorladung oder durch eine Durchsuchung.
Wer mit dem Anwalt erst dann beginnt, wenn der Strafrechtsvorwurf bereits formell erhoben ist, lässt das wertvollste Verteidigungsfenster ungenutzt. Die KV-Prüfung ist die Vorphase der strafrechtlichen Eskalation; sie ist auch die Vorphase einer möglichen Vermeidung dieser Eskalation.
VIII. Häufige Fragen (FAQ)
Was ist die Plausibilitätsprüfung der KV?
Die Plausibilitätsprüfung nach § 106d SGB V ist die Prüfung der Abrechnungen vertragsärztlicher Leistungen auf sachliche und rechnerische Richtigkeit sowie auf die Plausibilität des abgerechneten Leistungsvolumens, insbesondere im Hinblick auf den damit verbundenen Zeitaufwand. Zuständig ist primär die Kassenärztliche Vereinigung; die Krankenkassen prüfen ergänzend nach § 106d Abs. 3 SGB V.
Was ist die Wirtschaftlichkeitsprüfung?
Die Wirtschaftlichkeitsprüfung nach §§ 106, 106a, 106b SGB V ist die inhaltliche Prüfung des ärztlichen Versorgungsverhaltens am Maßstab des Wirtschaftlichkeitsgebots des § 12 SGB V. Sie wird von der Prüfungsstelle nach § 106c SGB V durchgeführt und unterscheidet zwischen der Prüfung erbrachter ärztlicher Leistungen (§ 106a SGB V) und der Prüfung ärztlich verordneter Leistungen (§ 106b SGB V).
Was ist eine Auffälligkeitsprüfung?
„Auffälligkeitsprüfung“ ist kein eigener Verfahrenstyp des SGB V, sondern eine umgangssprachliche Bezeichnung für die Verfahrensphase, in der nach festgestellter Unplausibilität eine vertiefte Prüfung des Einzelfalls erfolgt – häufig als Vorstufe zu einer sachlich-rechnerischen Berichtigung oder zur Einleitung einer Wirtschaftlichkeitsprüfung.
Welche Fristen gelten für KV-Prüfungen?
Bei der Plausibilitätsprüfung gilt nach § 106d Abs. 5 S. 3 SGB V eine Festsetzungsfrist von zwei Jahren ab Erlass des Honorarbescheides. Bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung von Amts wegen gilt nach § 106 Abs. 3 S. 3 SGB V ebenfalls eine Zweijahresfrist; bei der antragsbasierten Prüfung muss der Antrag innerhalb von 18 Monaten gestellt werden, die Festsetzung muss binnen weiterer 12 Monate erfolgen (§ 106 Abs. 3 S. 4–5 SGB V).
Kann die Plausibilitätsprüfung zu einem Strafverfahren führen?
Ja. Die KV-Prüfung ist in der Praxis der häufigste Auslöser strafrechtlicher Ermittlungsverfahren wegen Abrechnungsbetrugs (§ 263 StGB). Stellt die Kassenärztliche Vereinigung Anhaltspunkte für Vorsatz fest – insbesondere systematische Tagesarbeitszeit-Überschreitungen oder unerklärte Abrechnungsmuster –, ist die Anzeigeerstattung gegenüber der Schwerpunktstaatsanwaltschaft die regelmäßige Folge.
Soll ich eine Stellungnahme im KV-Verfahren abgeben?
In der Regel ja – aber nur nach sorgfältiger Vorbereitung mit anwaltlicher Begleitung. Eine substantiierte, sozialrechtlich tragfähige Stellungnahme kann das Verfahren auf der sozialrechtlichen Ebene halten und die strafrechtliche Eskalation vermeiden. Eine unsubstantiierte oder widersprüchliche Stellungnahme kann das spätere Strafverfahren überhaupt erst auslösen.
Was sind Praxisbesonderheiten?
Praxisbesonderheiten im Sinne von § 106a Abs. 3 SGB V sind besondere Standort-, Struktur- oder Behandlungsmerkmale, die einen überdurchschnittlichen Versorgungsbedarf rechtfertigen. Anerkannte Praxisbesonderheiten muss die Prüfungsstelle vor Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfung berücksichtigen; ihre Geltendmachung kann Regresse erheblich reduzieren oder vermeiden.
Was sollte ich nach Zugang eines Berichtigungsbescheides tun?
Unverzüglich einen Fachanwalt einschalten, der sowohl Sozial- als auch Strafrecht beherrscht. Die Widerspruchsfrist beträgt einen Monat. Innerhalb dieser Frist ist zu prüfen, ob der Bescheid sachlich und formal rechtmäßig ist, ob die Festsetzungsfrist eingehalten wurde, ob Praxisbesonderheiten ausreichend berücksichtigt wurden – und ob aus dem Vorgang ein strafrechtliches Risiko folgen könnte, das eine andere Verteidigungsstrategie erfordert.
